מה מסתתר מאחורי האותיות הקטנות של מכבי מגן זהב?

כך גורמת “מכבי זהב” לכך שרק מבוטחים עשירים יוכלו לבצע ניתוחים יקרים ומורכבים בחו”ל;

תקנה זו ייחודית למכבי זהב ואינה קיימת בתקנון ‘כללית’ ובפוליסות הביטוח הפרטיות.

לאחרונה הגדילה ‘מכבי’ לעשות כאשר סירבה לכבד קבלות מגוף שלישי שמימן את הניתוח עבור ילדה בת שלוש, מבני ברק.

בית החולים האמריקאי דורש מהמשפחה 150 אלף דולר בנוסף ל-50 אלף דולר אותם כבר שילמה, וזאת מכספים שנטלה כהלוואה חוץ בנקאית. מכבי עמדה בסירובה לתשלום, והנושים כבר מתדפקים על דלתותיה של המשפחה חסרת האונים.

עו”ד דוד פייל המתמחה במאבק בחברות הביטוח ובקופות החולים, אליו פנתה המשפחה על מנת שיחלצה מהמיצר, בדק את תקנות הביטוח, והזדעזע מהסעיפים בהם דבקה ‘מכבי’ בסירובה לממן את הוצאות המשפחה. לאחרונה פנה פייל למפקח על קופות החולים במשרד הבריאות על מנת שזה יתערב בסוגיה ויכפה על הקופה לשנות את סעיפי התקנון המפלים, סעיפים העלולים לדחוף לכאורה חלק ממבוטחיה לבקש הלוואות מפוקפקות.

א.ש. ילדה קטנה בת 3 חלתה במחלה נוירולוגית מורכבת. הילדה נאלצה לעבור ניתוח מוח סבוך ובגלל גילה הצעיר ומורכבות המקרה החליטו הרופאים המטפלים להמליץ לה לעבור את הניתוח בארה”ב.

הילדה פנתה למוסד הרפואי בארה”ב וזומנה באופן רשמי לעבור את הניתוח הנדרש. לשמחת ההורים, הילדה חברה בקופ”ח מכבי וברשותה ביטוח משלים, זאת בנוסף לביטוח פרטי באחת מחברות הביטוח.

ההורים פנו למכבי ולאחר שהציגו לרשויות הביטוח המשלים את כל החומר הרפואי הרלוונטי, קיבלו מכתב בו מאשרת הקופה באופן עקרוני את ביצוע הניתוח. אולם, הקופה סירבה לשלם על הניתוח מראש, והפנתה את המשפחה להוראות התקנון הקובעות כי הקופה תממן את עלויות הניתוח רק כנגד הצגת קבלות מקוריות המעידות שההורים שילמו את התשלום לביה”ח.

בצר להם, ועל מנת להקטין את ההוצאה, פנו ההורים לחברה שעוסקת בהפחתת עלויות לניתוחים הקשורה למוסד הרפואי בו אמורה היתה בתם לעבור את הניתוח.

ההורים התבקשו לשלם לחברה מפרעה בסך של 50,000$ ולחתום על התחייבות להשלמת הסכום עם סיום הטיפול, לשם כך נאלצו לגייס כספים ממקורות שונים.

הניתוח עבר לשמחתם בשלום, ולאחר כחודש וחצי שבה הילדה עם הוריה לישראל. על שמחתם העיבה העובדה שעלות הניתוח הכוללת התקרבה ל 200 אלף דולר ובית החולים דרש מההורים לדאוג לתשלום בתוך 30 יום. נאמר להורים שבמידה והתשלום יעשה בתוך 30 יום, הם יזכו להנחה משמעותית ביותר.

ההורים פנו לקופת חולים מכבי ונתקלו בסירוב עיקש לקבל את הכסף. את קבלות אותן קיבלה החברה המממנת מיאנה לקבל ‘מכבי’ בטענה כי אין אלה תשלומים מקוריים ששולמו על ידי המשפחה.

גם מסמך מפורט מביה”ח אותו הציגו ההורים, בו מפורט חובם שלהם, על שמם, לא שינה את עמדת הקשוחה של הקופה. ההורים המשיכו במאמציהם והציגו ל’מכבי’ סיכומי מחלה ודוחות ניתוח המאמתים את קיום הניתוח אך הדבר לא הואיל, ומהקופה נמסר להם לקונית כי הוראות הביטוח המשלים קובעות ש’מכבי’ תחזיר את הכסף רק כנגד קבלות מקוריות הרשומות על שמם מביה”ח.

לדברי פייל, אליו פנתה המשפחה על מנת שיסייע להם בהבנת מצבם, נקלעה המשפחה למעגל סגור ובלתי אפשרי. “מחד” אומר פייל, “אין להורים את היכולת לגייס עוד מאה וחמישים אלף דולר לסילוק החוב, באופן שיאפשר להם להציג לקופה קבלות מקוריות, מאידך הקופה לא מוכנה לסלק את החוב ללא הקבלות המקוריות”.

לדברי פייל, בדיקת תקנון השב”ן של מכבי מלמדת שאכן הקופה תשיב למבוטח את עלות הניתוח אך ורק כנגד הצגת קבלות מקוריות. נוהל זה קיים ב’מכבי’, אך הוא אינו מקובל ב’בריאות כללית’, ואף לא בחברות הביטוח הפרטיות. גופים אלה נוהגים לשלם במקרה הצורך את עלות הניתוח ישירות לספק השירות בחו”ל, וכך למנוע מהחולה את הטירחה המיותרת והסבוכה לעסוק באיתור במקורות מימון ערב ניתוח שכה חיוני לבריאותו.

לדברי עו”ד פייל, ההתניה בהחזר כספי כנגד קבלות מקוריות, אף שהיא כתובה בתקנון מכבי זהב, פוגעת בצורה קשה בזכויות המבוטחים, ויוצרת מצב אבסורדי בו אדם שרכש מכספו הפרטי ביטוח המבטיח לכסותו במקרים כאלה, אך דווקא בקרות המקרה הוא נאלץ לשים את נפשו בכפו וללוות כספים מגורמים מפוקפקים וזאת רק על מנת לממן לעצמו ניתוח שמימונו מגיע לו בדין.

האותיות הקטנות של מכבי מגן זהב
Sending
User Rating 5 (1 vote)