צלצלו עכשיו :

תפריט
תפריט

לנצח את חברות הביטוח

לקבלת ייעוץ משפטי השאירו פרטים עכשיו!

לנצח את חברות הביטוח – או הכול אודות השיטות של חברות הביטוח להתנער מתביעות פיצויים

"חברות הביטוח מעמיסות את כתבי הפוליסות בהגדרות מפותלות ומתחכמות, רוויות בשפה מקצועית לא ברורה, שכל מטרתן היא לבלבל את המבוטח", טוען עו"ד דוד פייל המתמחה במאבקים מול חברות ביטוח וקופות חולים המסרבות לפצות מבוטחים. "מטרת חברות ביטוח רבות היא להימנע מתשלום למבוטח, לכן פעמים רבות הן מונעות מהמבוטח מידע מלא ואמתי על מה הוא חותם ומהן זכויותיו".

עו"ד פייל ממליץ לכל המבוטחים: "לפני שאתם חותמים על ביטוח בריאות, קראו גם את האותיות הקטנות. אם המונחים המצוינים בפוליסה אינם נהירים לכם, או שהפוליסה רחבה ומפורטת מדי – כדאי להיוועץ באנשי מקצוע, על מנת להימנע מרכישת ביטוח שלא מכסה אתכם".

שוק פוליסות הבריאות, שצבר תאוצה בשנים האחרונות, מגלגל מאות מיליוני שקלים מדי שנה. אי הכללתן של תרופות וטיפולים רבים בסל הבריאות, וריבוי המקרים של חולים המתחננים אל לב הציבור לתרומה להצלת חייהם, הן שתיים מהסיבות המרכזיות לעלייה הדרסטית בפופולריות של פוליסות הבריאות.

המבוטחים בביטוחי בריאות משלמים מדי חודש מאות שקלים, ומאמינים כי הם מבטיחים לעצמם פיצויים מחברת הביטוח במקרה בו ייתקלו בבעיה רפואית חמורה. אלא שהמציאות רחוקה מלהיות כל כך פשוטה.

כל פוליסת בריאות מתארת מקרים בהם היא מכסה או לא מכסה את המבוטח. לכל פוליסה קיימים סייגים המכונים בעגה הביטוחית "החרגות".

רובם המוחלט של המבוטחים החותמים על פוליסות בריאות, אינם יודעים ברוב הפעמים אם חברת הביטוח 'החריגה' או הכלילה חלק גדול מהאירועים הבריאותיים שבגללם רכשו את הפוליסה מלכתחילה.

סעיפים אלה מאפשרים לחברות ביטוח רבות לחמוק מתשלומים למבוטחים, בהותירן את המבוטחים לגורלם הקשה ללא מימון רפואי מתאים.

עו"ד דוד פייל סוקר את הדרכים המתוחכמות של חברות הביטוח להימנע מתשלום למבוטחיהן, ומעניק שורה של עצות למבוטחים כיצד יש לנהוג במקרים מקוממים שכאלה.

המלכודות בפוליסה במקרה של התקף לב לדברי עו"ד פייל בפוליסות רבות האמורות לכסות הוצאות רפואיות בשל מחלות קשות קיים סעיף מתחכם. סעיף זה קובע שאם מחלה קשה גרמה למות המבוטח בתוך 30 ימים מגילויה לא יקבל המבוטח כל פיצוי עבורה.

"הסעיף הזה בעייתי במיוחד עבור מבוטחים שלקו בהתקף לב", מסביר עו"ד פייל. "אם ההתקף טופל בזמן ולא גרם לנזקים בלתי הפיכים ללב, המבוטח לא זכאי לשום פיצוי. מנגד, אם ההתקף היה קשה או לא טופל בזמן, והחולה מת כתוצאה ממנו לאחר תקופה הקצרה מחודש, יורשי המבוטח לא יפוצו כלל".

אתם בטוחים שחטפתם התקף לב?

חברות ביטוח הגדילו לעשות כשהמציאו הגדרה חדשה למושג 'התקף לב'. בהגדרה זו 'מוחרגים' אחוזים ניכרים מהתקפי הלב המוכרים ככאלה לפי הספרות הרפואית, ומוצאים מאחריותה של הפוליסה, כך שלמעשה אין למבוטח עילה לקבל פיצויים. ההגדרה החדשה של חברות הביטוח להתקף לב, הוא התקף אשר הסב נזק בלתי הפיך ללב המבוטח.

מלכודת גלי ה-Q – אחת ההחרגות במקרה של התקף לב קשורה לגלי Q . כשאדם עובר התקף לב, הדבר מתבטא במקרים רבים בגלי Qהמופיעים בבדיקת א.ק.ג. זו אחת האינדיקציות לנזק תמידי לשריר הלב. אולם במקרים רבים של התקף לב, כאשר החולה מגיע במהירות אל מוסדות האשפוז, הוא ניצל מנזק בלתי הפיך, ועל כן לא ניתן לראות בתרשים הא.ק.ג שלו את גלי ה- Q.

"ברובן המוחלט של פוליסות הבריאות, אם גלי Q בתרשים הא.ק.ג. במידה לא מופיעים, המבוטח איננו זכאי לפיצוי", מבהיר עו"ד פייל. "המשמעות היא שאם המבוטח לקה בהתקף לב אבל לא הוכח שלבו ניזוק באופן בלתי הפיך, הוא לא זכאי לשום פיצוי".

מלכודת האנזימים – דרישה נוספת של חברות הביטוח בהגדרת התקף לב היא עליה ברמת האנזימים של שריר הלב. עליה כזו מעידה גם היא על נזק לשריר הלב. אלא שבמקרים רבים בהם עובר אדם התקף לב, אי אפשר לזהות עלייה באנזימים.

"באופן לא ברור, היעדר האנזימים הללו בבדיקה, מבטל מבחינת חברת הביטוח את זכאותו של המבוטח לפיצוי", אומר עו"ד פייל. "למעשה מכריחים את האדם שרוצה לזכות בפיצוי להמתין בביתו ולא למהר לבית החולים, על מנת שאז ימצאו בדמו שאריות אנזימים. אלא שאם הוא יעשה זאת, יש סיכוי שהתקף הלב יגרום למותו. במידה והוא ימות – כל כספי הפוליסה ירדו לטמיון".

המלכודות בפוליסה במקרה של מחלה סופנית

מלכודת לחולי מלנומה – מסתבר שגם במחלות קשות כמו סרטן מתחכמות חברות הביטוח בניסיון להימנע מתשלום פיצויים. "בפוליסה למחלות קשות מצוין כי אם אדם חלה בסרטן העור (מלנומה), הידוע כסרטן אלים וקטלני מאוד, הוא לא זכאי לפיצוי מיידי ואוטומטי. אם גילוי המחלה היה מוקדם מספיק, והגידול לא חדר לעומק מסוים בעור, לא יקבל המבוטח כל פיצוי" אומר עו"ד דוד פייל.

חשוב להבהיר כי ממחקרים רבים עולה שקטלניות המלנומה והיכולת להחלים ממנה נגזרים מעומק הגידול. ככל שהגידול העמיק, כך סיכויי ההחלמה פוחתים. המשמעות היא שקבלת הפיצוי היא פועל יוצא של חומרת המחלה.

"חברת הביטוח מציבה את המבוטח בדילמה לא הגיונית", אומר עו"ד דוד פייל. "עליו להחליט האם להסיר את הגידול ולוותר על הפיצוי הכספי, או לסכן את חייו ולחכות שהגידול יעמיק יותר, על מנת שיקבל את כספי הביטוח. יש לזכור שחולים אלה זקוקים לכסף רב על מנת לכסות את הוצאות הטיפולים והתרופות".

מלכודת אבדן הראיות – מלכוד נוסף שקיים לגבי מלנומה בפוליסה עוסק בתיעוד עומק החדירה של המחלה. ברוב המקרים נהוג להסיר את המלנומה מיד עם גילויה. בחלק מבתי החולים אין תיעוד לעומק החדירה של הגידול, הגידולים נזרקים ומושמדים, ולכן במקרה כזה הסיכוי הוא קלוש לקבל פיצוי מחברת הביטוח.

עוד מלכוד שקיים בעניין מלנומה בפוליסת הביטוח, מתייחס לשאלת הישרדותו של המבוטח. עו"ד פייל: "המלנומה ידועה כסרטן אלים, במיוחד בשלביו הסופניים. התפשטותו לא משאירה סיכוי רב לחיות. אלא שעל פי הפוליסה אם לא שורדים את המחלה 30 יום מאז גילויה – לא מקבלים כל פיצוי".

לסיכום, רוב המבוטחים מחזיקים בפוליסת ביטוח בריאות שלא תיתן להם סיוע ממשי במקרה הצורך. לכן חשוב לקרוא את כל המילים הקטנות בפוליסה לפני שחותמים עליה. אם המונחים המצוינים בפוליסה אינם נהירים, או שהפוליסה מפורטת מדי – מומלץ להיוועץ באנשי מקצוע.

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם