שירותים מיוחדים ביטוח לאומי
קצבת שירותים מיוחדים נועדה לסייע לאנשים עם מוגבלות משמעותית שזקוקים לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. המוסד לביטוח הלאומי מעניק קצבה זו במטרה לאפשר לאותם אנשים לשמור על רמת חיים נאותה, תוך שמירה על עצמאות ככל הניתן.
קצבת שירותים מיוחדים תינתן לכל אדם, עד גיל פרישה, הזקוק לעזרה בפעולות היום יום כמו צורך בעזרה בלבישה, צורך בהאכלה, ברחיצה ואשר אינו שולט בהפרשות או שזקוק להשגחה רצופה למניעת סכנת חיים לעצמו או לאחרים.
שר"מ ביטוח לאומי היא גמלה כספית הניתנת לאנשים המתקשים בתפקוד היומיומי עקב מצבם הבריאותי. היא מסייעת להם לכסות עלויות של שירותי סיוע, בין אם מדובר במטפל אישי ובין אם מדובר בשירותים נוספים הנדרשים בשל מצבם הרפואי.
במאמר תמצאו מידע מקיף על השירותים המיוחדים של (שר"מ) בביטוח הלאומי, כולל תנאי הזכאות, היקף הסיוע הכספי והדרכים למימוש ההטבות בצורה היעילה ביותר. מידע זה יסייע לכם להבין אילו זכויות מגיעות לכם וכיצד ניתן להקל על ההתמודדות היומיומית שלכם או של בני משפחתכם. בעזרת הידע הנכון וליווי מקצועי, תוכלו לקבל את כל הסיוע האפשרי ולשפר את איכות חייכם. לקבלת ייעוץ אישי וליווי משפטי מקצועי, פנו לעו"ד דוד פייל עוד היום!
מ-1,700 ₪ ל-8,300 ₪: איך נאבקנו עבור הלקוחה – וניצחנו!
ל.ב, לקוחה שלנו – נפגעת אירוע מוחי, פנתה לביטוח הלאומי כדי לקבל קצבת שירותים מיוחדים. למרות שנמצא כי היא זכאית, הועדה קבעה לה דרגת זכאות נמוכה, והקצבה שנפסקה לה עמדה על 1,700 ₪ בלבד – סכום שלא משקף את הצרכים האמיתיים שלה.
משרדנו לא ויתר. הגשנו ערר שהתקבל, והקצבה עלתה ל-4,000 ₪. אבל ידענו שזה עדיין לא מספיק. הגשנו ערעור נוסף לבית הדין לעבודה, בו טענו כי הלקוחה סובלת מירידה קוגניטיבית חמורה ומחש לנפילות עקב אי יציבות מסכנת, ולכן היא זקוקה להשגחה צמודה.
פסק הדין הוכיח כי הצדק איתנו – התיק הוחזר לוועדת העררים, אשר קיבלה את טענותינו והגדילה את הקצבה לסכום של 8,300 ₪ בחודש!
אם גם אתם או יקיריכם נאבקים מול ביטוח לאומי, אל תוותרו – פנו אלינו ונילחם עבור הזכויות שמגיעות לכם!
מהם תנאי הזכאות במקרה של שרמ ביטוח לאומי ?
תנאי הזכאות לקבלת הקצבה הם:
כל מי שמבוטח וגילו מ-18 שנה עד גיל פרישה, ונמצא בישראל.
חשוב לדעת שכאשר אדם מגיע לגיל פרישה, הקצבה לא מופסקת אוטומטית. אם הוא כבר קיבל שר"מ לפני גיל פרישה, הוא יכול להמשיך לקבל אותה גם אחרי גיל זה, כל עוד הוא עומד בתנאים.
מי שמקבל קצבת נכות אשר נקבעה לו על ידי הביטוח הלאומי. הנכות הרפואית הינה בגובה של-60% לפחות (לעניין שירותים מיוחדים), או כל מי שהוכר כנכה בגובה של 75% אך אינו מקבל קצבה ובתנאי שהוא עומד בתנאים להלן:
- הוא אינו מקבל הטבות אחרות שנקבעו על פי הסכם ניידות (למעט מקרים חריגים – יש כיום יותר מקרים בהם אדם יכול לקבל גם ניידות וגם שר"מ – בעיקר כאשר מדובר במצב רפואי מורכב).
- הוא אינו מאושפז במוסד שקיימים בו שירותים כמו רפואה, שירותי סיעוד, או שירותי שיקום.
מהם תנאי הזכאות במקרה של שרמ ביטוח לאומי ?
תנאי הזכאות לקבלת הקצבה הם:
כל מי שמבוטח וגילו מ-18 שנה עד גיל פרישה, ונמצא בישראל.
חשוב לדעת שכאשר אדם מגיע לגיל פרישה, הקצבה לא מופסקת אוטומטית. אם הוא כבר קיבל שר"מ לפני גיל פרישה, הוא יכול להמשיך לקבל אותה גם אחרי גיל זה, כל עוד הוא עומד בתנאים.
מי שמקבל קצבת נכות אשר נקבעה לו על ידי הביטוח הלאומי. הנכות הרפואית הינה בגובה של-60% לפחות (לעניין שירותים מיוחדים), או כל מי שהוכר כנכה בגובה של 75% אך אינו מקבל קצבה ובתנאי שהוא עומד בתנאים להלן:
- הוא אינו מקבל הטבות אחרות שנקבעו על פי הסכם ניידות (למעט מקרים חריגים – יש כיום יותר מקרים בהם אדם יכול לקבל גם ניידות וגם שר"מ – בעיקר כאשר מדובר במצב רפואי מורכב).
- הוא אינו מאושפז במוסד שקיימים בו שירותים כמו רפואה, שירותי סיעוד, או שירותי שיקום.
שירותים מיוחדים ביטוח לאומי: כיצד מגישים תביעה?
כדי להגיש תביעה, יש למלא טופס שירותים מיוחדים ביטוח לאומי (טופס בל/7841) ולצרף את המסמכים הבאים:
דוחות רפואיים עדכניים המתארים את מצב הבריאות של המבוטח.
אישורים נוספים המעידים על הצורך בסיוע מתמשך.
במקרה של החמרת מצב, ניתן להגיש בקשה לבדיקה מחדש כדי לעדכן את גובה הקצבה בהתאם למצב הרפואי הנוכחי. חשוב לדעת שאפשר גם להגיש בקשה להחמרה אם חל שינוי קל יחסית – לא חייבים לחכות להידרדרות משמעותית מאוד.
תהליך הבדיקה והאישור לקצבת שירותים מיוחדים ביטוח לאומי
לאחר הגשת הבקשה לקבלת שרמ ביטוח לאומי המבוטח יוזמן לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי. בוועדה זו ייבחן מצבו הרפואי, רמת התלות שלו באחרים והצורך בהשגחה רציפה. הבדיקה מתבצעת על ידי רופאים מומחים מטעם המוסד לביטוח לאומי, שבוחנים את כל הדוחות הרפואיים שהוגשו, לצד תשאול אישי ובדיקות רפואיות נוספות במידת הצורך.
במסגרת הבדיקה, הוועדה תעריך עד כמה המבוטח מתקשה לבצע פעולות יומיומיות כמו לבוש, רחצה, אכילה וניידות. כמו כן, היא תבחן האם קיים צורך בהשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים או פגיעות חמורות אחרות. בהתאם לממצאים, הוועדה תקבע האם המבוטח זכאי לקצבה ובאיזה שיעור. החלטת הוועדה מבוססת על קריטריונים קבועים, אך לעיתים יש מקום לערעור אם ההחלטה אינה תואמת את מצבו האמיתי של המבוטח.
מה ניתן לעשות במקרה של דחיית התביעה?
במקרה של דחיית תביעה על ידי הביטוח הלאומי, חשוב לדעת כי ישנם מספר צעדים שניתן לנקוט כדי להתמודד עם המצב. דחיית תביעה יכולה להיגרם ממספר סיבות, אחת מהם היא טענה כי המוגבלות אינה מצדיקה קבלת קצבה. במקרה כזה, יש לבצע סדרת פעולות כדי לשפר את הסיכויים לקבלת הקצבה.
בשלב ראשון, ניתן להגיש ערעור על החלטת הביטוח הלאומי, כאשר יש לבחון את סיבת הדחייה בצורה מעמיקה ולנסח ערעור מנומק. ערעור כזה מומלץ להגיש בליווי עורך דין המומחה בנושא תביעת ביטוח לאומי, שכן הוא מכיר את ההליכים המשפטיים ויודע כיצד להציג את המקרה בצורה הטובה ביותר.
בנוסף, הצגת חוות דעת רפואית נוספת יכולה לשפר את המצב, במיוחד אם מדובר במידע רפואי עדכני שמראה את המוגבלות של המבוטח בצורה ברורה ומפורטת. חוות דעת כזו יכולה לכלול מסמכים רפואיים, תוצאות בדיקות או חוות דעת של רופא מומחה, שתומכים בכך שהמבוטח אכן זקוק לקבלת הקצבה. כמו כן, במקרים מסוימים ניתן להגיש בקשה לוועדה רפואית חוזרת, שבה ניתן לבקש בדיקה מחודשת של המצב הרפואי על ידי ועדה רפואית ביטוח לאומי. הוועדה עשויה להעריך מחדש את המצב הרפואי ולבצע שיקול דעת נוסף, דבר שעשוי להוביל להחלטה חיובית.
ביטוח לאומי שירותים מיוחדים : חשיבות הייעוץ המשפטי
הגשת תביעה לקבלת שירותים מיוחדים ביטוח לאומי עשויה להיות מורכבת ודורשת התמודדות עם ועדות רפואיות, טפסים ומסמכים רבים. גם במצבים של החמרת מצב ביטוח לאומי יכול להערים קשיים, ומי שיכול לסייע להגיש תביעה מסודרת ולהכין אתכם לוועדה הרפואית תוך הגדלת הסיכויים שלכם הוא עורך דין ביטוח לאומי הבקיא בתחום.
עם הכנה נכונה, הגשת טופס בצורה מקצועית והסתייעות בעורך דין אשר מכיר את התחום לעומק, ניתן לממש את הזכויות המגיעות לכל אדם הזקוק לכך. אם אתם זקוקים לליווי מקצועי ומקיף בנושא קצבת שירותים מיוחדים ביטוח לאומי אנחנו כאן לרשותכם.
