נכות זמנית תאונת עבודה

ההבדלים המרכזיים בין נכות זמנית לנכות קבועה

ההבחנה בין שני סוגי הנכויות חשובה להבנת הזכויות וההליכים:

• נכות זמנית: משקפת פגיעה הניתנת לריפוי או שיפור משמעותי. היא ניתנת לתקופה מוגבלת בזמן, לרוב עד שנה אחת, ובסיומה נערכת הערכה מחודשת של המצב הרפואי. הזכויות בגינה הן לתקופה שנקבעה בלבד.
• נכות צמיתה: נקבעת כאשר הנזק הרפואי מוערך כקבוע ובלתי הפיך. הנפגע עשוי לקבל קצבת נכות מעבודה לצמיתות (עד גיל פרישה) או במענק חד-פעמי, בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו.

תהליך התביעה מול ביטוח לאומי לאחר תאונת עבודה

שלב ראשון – הכרה בפגיעה ותביעת דמי פגיעה

עובד שנפגע בתאונת עבודה צריך ראשית להגיש תביעה לביטוח הלאומי להכרה באירוע כתאונת עבודה. במקביל או מיד לאחר מכן, מוגשת תביעה לדמי פגיעה – זהו תשלום ראשוני הניתן לעובד המצוי באי-כושר עבודה זמני כתוצאה מהפגיעה. תשלום זה ניתן לתקופה של עד 91 ימים (כשלושה חודשים) וגובהו עד 75% משכרו של העובד (עד לתקרה הקבועה בחוק).

לתביעת דמי פגיעה יש לצרף:

• טופס תביעה ייעודי (בל/250 לשכיר, בל/283 לעצמאי).
• "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה" (מרופא קופת החולים או בית החולים).
• אישורי מחלה רלוונטיים ואסמכתאות רפואיות נוספות.

שלב שני – תביעה לקביעת דרגת נכות זמנית מעבודה (או קבועה)

אם בתום תקופת תשלום דמי פגיעה ביטוח לאומי (עד 91 יום), העובד עדיין סובל ממגבלה רפואית ואינו כשיר לחזור לעבודה באופן מלא או חלקי, באפשרותו להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. במסגרת תביעה זו, יוזמן הנפגע להופיע בפני ועדה רפואית מטעם הביטוח הלאומי. בוועדה יושבים רופא מומחה בתחום הפגיעה הרלוונטי ומזכיר ועדה המתעד את הדיון.

הוועדה קובעת:

1. האם נותרה נכות כתוצאה מתאונת העבודה.
2. מה שיעור הנכות באחוזים (% נכות).
3. האם מדובר בנכות זמנית מעבודה או בנכות קבועה.

אם הוועדה קובעת כי מדובר בנכות זמנית, היא תציין את תקופת הזכאות לקצבה (לרוב עד שנה). בסיום תקופה זו, יופסקו התגמולים באופן אוטומטי, אלא אם תוגש בקשה להארכת התקופה או לבדיקה מחודשת עקב אי-שיפור או החמרה במצב.

ההליך בוועדה הרפואית לקביעת נכות זמנית

אילו מסמכים חשוב לצרף לתביעת נכות?

להלן רשימת מסמכים עיקריים (יתכנו מסמכים נוספים בהתאם למקרה):

• טופס תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה (בל/200).
• סיכומי מחלה עדכניים ורלוונטיים לפגיעה.
• תוצאות בדיקות רפואיות רלוונטיות (הדמיות, בדיקות מעבדה וכו').
• תיעוד טיפולים (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, טיפולים נפשיים אם רלוונטי).
• אישור מהמעסיק על פרטי הפגיעה והשכר (לשכירים).
• תלושי שכר (לרוב 3 חודשים שקדמו לפגיעה).

כמה זמן אורך הטיפול בתביעה?

הטיפול בתביעה לקביעת דרגת נכות, כולל הזימון לוועדה הרפואית וקבלת ההחלטה, עשוי להימשך בין מספר שבועות למספר חודשים. משך הזמן תלוי במורכבות התיק הרפואי ובעומס העבודה בסניף הביטוח הלאומי ובוועדות הרפואיות. ההחלטה מנומקת ונשלחת בכתב לביתו של הנפגע.

כיצד מערערים על החלטת הוועדה הרפואית?

אם הנפגע סבור שהחלטת הוועדה הרפואית שגויה – בין אם לגבי עצם קביעת הנכות, שיעור הנכות שנקבע (למשל, נקבעה נכות זמנית נמוכה מדי) או משך תקופת הנכות הזמנית – הוא רשאי להגיש ערעור. את הערעור יש להגיש לוועדה רפואית לעררים בתוך 60 ימים מקבלת ההודעה הכתובה. מומלץ להגיש את הערעור בליווי וייצוג של עו"ד תאונת עבודה, ולצרף חוות דעת רפואיות או מסמכים חדשים התומכים בטענות הערעור.

זכויות כספיות ותגמולים בגין נכות זמנית מעבודה

חישוב קצבת נכות זמנית

מנגנון התגמולים מבוסס על חישוב אחוזי נכות ביטוח לאומי שנקבעו:

• נכות זמנית בשיעור 100%: מזכה בקצבה חודשית מלאה, השווה בדרך כלל לגובה דמי הפגיעה ששולמו (75% מהשכר המבוטח, עד התקרה).
• נכות זמנית בשיעור חלקי (9%-99%): מזכה בקצבה חודשית יחסית לאחוזי הנכות שנקבעו. הקצבה מחושבת כאחוז מתוך קצבה מלאה, בהתאם לשכר הממוצע המבוטח, ולפי חישוב יומיומי/חודשי שנקבע בתקנות .

דוגמה: עובד שנקבעו לו 50% נכות זמנית, יקבל קצבה חודשית בגובה 50% מהקצבה המלאה, וזאת למשך התקופה שאישרה הוועדה.

"נכה נזקק" – הכרה מיוחדת במקרים מסוימים

לעיתים, נקבעת לנפגע נכות זמנית מעבודה בשיעור חלקי (לדוגמה, 40% או 70%), אך בפועל הוא אינו מסוגל לעבוד כלל ואין לו מקור הכנסה אחר. במצב כזה, ניתן להגיש בקשה מיוחדת להכרה כ"נכה נזקק". לשם כך, יש למלא טופס ייעודי (בל/279), לצרף הוכחות על היעדר הכנסות, ולעבור הערכה נוספת של "ועדת רשות" בביטוח הלאומי (הכוללת רופא, פקיד שיקום ונציג תביעות).

אם הבקשה למעמד "נכה נזקק" מאושרת, תשולם לנפגע קצבת נכות זמנית מלאה (בשיעור 100%) לתקופה של עד 4 חודשים, גם אם אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו לו נמוכים יותר. ניתן להאריך תקופה זו במקרים מסוימים.

סיכום וחשיבות הליווי המשפטי

לסיכום, נכות זמנית מעבודה מזכה את העובד הנפגע בתגמולים כספיים מהביטוח הלאומי, בהתאם לדרגת הנכות ולתקופה שנקבעה על ידי הוועדה הרפואית. חשוב לזכור שהזכאות פוקעת אוטומטית בתום התקופה שנקבעה, ויש לפעול באופן אקטיבי אם נדרשת הארכה, החמרה במצב, או הכרה כ"נכה נזקק".

ההתנהלות מול הביטוח הלאומי והוועדות הרפואיות כרוכה בבירוקרטיה, מילוי טפסים ועמידה בלוחות זמנים. טעויות או חוסר ידע עלולים לפגוע בזכויות הנפגע. לכן, במקרים של נכות זמנית מעבודה, ובפרט במצבים מורכבים, מומלץ בחום לפנות לייעוץ וליווי משפטי מקצועי.

משרד עורכי דין פייל ושות' מתמחה למעלה מ-20 שנה בהגשה של תביעות תאונות עבודה וייצוג נפגעים מול המוסד לביטוח לאומי. אנו מזמינים אתכם לפגישת ייעוץ ראשונית, ללא כל התחייבות (אפשרות גם לקיום הפגישה בבית הלקוח), לבחינת המקרה הספציפי שלכם, הערכת סיכויי התביעה והפיצויים המגיעים לכם.