לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

אובדן כושר עבודה מחלות קשות

אובדן כושר עבודה מחלות קשות מתייחס למקרים שבהם לא קיימת למבוטח היכולת להמשיך לעבוד בעבודתו עקב מחלה קשה שפקדה אותו. במאמר זה נתייחס לסוגיית המחלות הקשות בהקשר לתנאי פוליסת אובדן כושר העבודה ולאפשרויות התביעה הקיימות במקרה של מחלה.

 

אובדן כושר עבודה: פוליסה שחייבים להכיר

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לכסות על מקרים בלתי צפויים ולעתים פתאומיים כמו תאונה, פציעה קשה וגם מחלה. בכל אחד מהמצבים הללו לא קיימת אפשרות להמשיך ולעבוד, משמע אובדן פרנסה הגורע מרמת החיים ומהיכולת הכלכלית העצמית בצורה חמורה.

מצבים אלו מכוסים בפוליסות אובדן הכושר הן ברמה הפרטית והן במסגרת ביטוחי המנהלים וקרנות הפנסיה החדשות, בתוכן נכללות קצבת זקנה, קצבת שארים ופנסיית אובדן כושר עבודה המוכרת גם בשם פנסיית נכות.

 

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה מחלות קשות?

אובדן כושר עבודה מחלות קשות מספק פיצוי כספי בסכום קבוע וידוע מראש במקרה של גילוי על מחלה שנכללת ברשימת המחלות הקשות של חברת הביטוח. ומהן אותן מחלות? בדרך כלל מדובר במספר מחלות מרכזיות שנהוגות בכל הפוליסות ובכל חברות הביטוח כגון: סרטן, טרשת נפוצה, שבץ מוחי, התקף לב, ניתוח מעקפי לב, ניתוח מסתמי לב, קרדיומיופטיה וניתוח אבי העורקים.

אובדן כושר עבודה מחלות קשות
אובדן כושר עבודה מחלות קשות

סוגים של מחלות קשות בחברות הביטוח

הרשימה המוזכרת כאן היא זו שנחשבת לבסיסית ביותר על פי חוזר המפקחת על הביטוח, כאשר אליה מצטרפות מחלות נוספות על פי שיקול דעתה של כל מבטחת דוגמת מחלת ריאות כרונית, אי ספיקת כבד ועוד. חברות הביטוח מחויבות לבדוק ולעדכן את הגדרתן למחלה קשה בפוליסות שלהן לפחות אחת לשלוש שנים.

חברות הביטוח גם מחויבות להציג ולפרט את המחלות הקשות שנכללות בכל פוליסת אובדן כושר ולתעד את רשימת מקורות המידע והמאגרים הרפואיים עליהם הסתמכו בעת ההגדרה הספציפית לכל מחלה.

 

דחיית תביעת אובדן כושר עבודה מחלות קשות – סיבות אפשריות

אז יש ברשותכם פוליסת אובדן כושר עבודה מחלות קשות והגשתם תביעה בהתאם. מדוע בכל זאת דחתה חברת הביטוח את התביעה שלכם? נתחיל ונאמר שזהו מצב נפוץ למדי, שכן חלק מהתביעות המוגשות לחברת הביטוח דינן להידחות. הדבר מתרחש בגלל כמה סיבות אפשריות:

 

אי התאמה בהגדרת המחלה עצמה

כל מחלה ברשימת המחלות הקשות הוגדרה באופן מסוים, שרק החולים אשר עונים עליו יוגדרו כמי שעונים על קריטריוני הזכאות לקבלת פיצויים אובדן כושר עבודה. כך לדוגמה, התקף לב יכול להיות מנומק כ"היצרות או חסימת כלי דם, המגבילה לחלק משריר הלב את אספקת הדם" ושמלווה בשינויים בדפוסי הא.ק.ג, כאבי חזה ועלייה ברמת אנזימי שריר הלב. במילים אחרות – רק בהתקיימותם של שלושת התסמינים הללו המבוטח יקבל פיצוי מחברת הביטוח שלו.

 

אי עמידה בתקופת האכשרה

בכל פוליסה ישנה תקופת אכשרה, כאשר גם פוליסות אובדן כושר עבודה מחלות קשות מכילות תקופה שכזו בטווחי זמן משתנים מחברה לחברה. מרבית החברות מתייחסות לתקופת אכשרה של שלושה חודשים. תקופה זו איננה מזכה בפיצוי כל עוד נתגלתה במהלכה המחלה הקשה ולכן חשוב להבין עוד לפני החיתום על הפוליסה מהו משך התקופה.

 

אי גילוי על רקע רפואי רלוונטי

מבוטחים רבים מצטרפים לפוליסה מבלי לנמק או לחשוף את עברם הרפואי, מה שגורם לכך שחברת הביטוח מקבלת לידיה שאלון רפואי תקין שמאפשר הצטרפות. לולא היה השאלון נענה אחרת – ייתכן שחברת הביטוח כלל לא הייתה מבטחת את אותו אדם.

בפועל בעת הגשת התביעה, חברת הביטוח בודקת לעומק וביסודיות רבה את מצבו האישי של המבוטח שלה וכך מתגלה לא פעם כי מדובר במחלה חוזרת (למשל הישנות במחלת הסרטן שהייתה בעבר), או בהחרפה של מצב בריאותי קיים שחברת הביטוח לא ידעה לגביו (למשל חסימת ריאות שנבעה מאסתמה בקרב אדם מעשן).

במקרה כזה, סביר שחברת הביטוח תדחה את התביעה. כמובן שבכל סיבת דחייה מצידה של חברת הביטוח חשוב להעביר את הדברים לבדיקתו של עורך דין מקצועי ולהבין האם מדובר בנסיבות דחייה מוצדקות או שיש טעם לערער עליהן.

 

אי עמידה בשיעור של 75% מאובדן הכושר

תביעות אובדן כושר עבודה מחלות קשות מתקבלות ומקנות פיצוי, כל עוד נקבע שיעור אובדן כושר של 75% ומעלה, כלומר אובדן משמעותי של היכולת לעבוד. ניקח לדוגמה פסנתרן שסובל מפגיעה עצבית באצבעותיו, כך שהוא איננו מסוגל לנגן למחייתו ושיש לו פוליסת אובדן כושר עבודה מקצועי – הרי שאובדן הכושר שלו עולה על 75% ולכן הוא זכאי לפיצוי.

לעומתו, נהג מונית שעבד עד לפציעת הגב שלו במשך 10 שעות ביום ואחרי התאונה מסוגל לנהוג בין 5-6 שעות ביום, לא איבד 75% מכושר עבודתו ולכן לא זכאי לפיצוי מחברת הביטוח.

 

עיסוק סביר בפוליסות אובדן כושר עבודה

העיסוק הסביר הוא הרכיב המרכזי וגם המבלבל ביותר בפוליסות אובדן כושר עבודה מחלות קשות. זהו מונח שמבהיר כי מבוטח שאיבד את מסוגלותו לעבוד הוא אדם שלא מסוגל הן לעבודה במסגרת העיסוק הנוכחי שלו והן אדם שלא מסוגל לכל "עיסוק סביר" אחר על סמך כישוריו, ניסיונו והשכלתו. תנאי זה לא רק מאפיין ותוחם את מתן הפיצויים מהפוליסה, אלא מייצר עוד כמה וכמה תתי סוגים של פוליסות אובדן כושר עבודה מחלות קשות:

אובדן כושר עבודה זמני  – מצב של חוסר יכולת לעבוד בעבודה הנוכחית או בכל עיסוק סביר אחר באופן זמני, כלומר לתקופת זמן מוגבלת, או באופן צמית, כלומר למשך כל החיים.

אובדן כושר עבודה מקצועי – פוליסה המקנה פיצוי רק אם וכאשר מדובר באמת במחלה שממנה לא ניתן לעבוד בעבודה הקיימת או בכל עיסוק סביר על סמך הכישורים, הניסיון וההשכלה. זהו סוג הפוליסה ה"כללי" יותר, שנהוג בדרך כלל בקרנות הפנסיה ושמתאים לכל סוגי המבוטחים.

אובדן כושר עבודה תעסוקתי – זוהי סוג הפוליסה שמבטיחה פיצוי בכל מקרה שבו לא ניתן לעבוד בעבודה הנוכחית, או פיצוי חלקי אם ניתן לעסוק בה באופן חלקי בלבד. מדובר בפוליסה הנחשבת טובה יותר מבין האפשרויות הקיימות ואותה מוצאים בדרך כלל בביטוחים היקרים שנוצרו באופן פרטי וגם בביטוחי המנהלים.

 

הגדרת אובדן כושר עבודה מחלות קשות

כל אדם שחווה מצב רפואי פתאומי או בלתי ידוע שמונע ממנו להמשיך לעבוד כרגיל (או לכל הפחות מונע ממנו להמשיך לעבוד באופן שבו עבד לפני כן), נחשב לעובד שאיבד את כושר עבודתו. כעת מדובר לא רק בבעיה רפואית שמגבילה את היכולת לעבוד, אלא גם בבעיה שיוצרת מגוון שיבושים תפקודיים, כך שתחומים רבים נוספים נפגעים ממנה.

למעשה ככל שהמחלה היא צמיתה (כלומר קבועה), כך שלא ניתן לשוב כלל לעבודה ולהתפרנס, יהיה צורך בבדיקות רפואיות ואבחון תעסוקתי מקיף יותר שיקבע מהן האפשרויות התעסוקתיות להמשך הדרך ואם בכלל.

 

עו"ד פייל איתכם עד למיצוי מלא של הזכויות

אם חליתם במחלה קשה ואתם מעוניינים כעת לתבוע את פוליסת אובדן כושר העבודה, אנו הכתובת המתאימה להתייעצות, הערכת המקרה וסיכויי התביעה להתקבל, הכנת כל המסמכים הרפואיים לשליחה לחברת הביטוח ולטיפול בנושאי דחיית התביעה, הגשת ערעור ותביעת כל הגורמים המתאימים למימוש זכויותיכם מפוליסת אובדן כושר העבודה בשל מחלה קשה.

משרד עו"ד דוד פייל מתמחה כבר יותר מ-20 שנים בייצוג, ליווי וייעוץ משפטי בתחומי הזכויות הרפואיות, רשלנות רפואית, תביעות ביטוח, נזקי גוף ועוד. משרדנו מונה יותר מ-30 עורכי דין ומומחים רפואיים שערוכים לספק לכם את התוצאה המשפטית הטובה ביותר. צרו עמנו קשר וניפגש להערכת מקרה התביעה ללא עלות.

על אף שאנו עושים מאמץ לפרסם תוכן עדכני ומדויק יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמידע משפטי מטבעו עשוי להתעדכן ולהשתנות. העושה שימוש באמור, עושה כן על דעת עצמו ובאחריותו בלבד.

רוצה לחזור לחלק מסוים בעמוד?

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

דילוג לתוכן