תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה מתייחסת לתגמולים שעובד עשוי להימצא זכאי לקבל במקרה של מחלה או תאונה הגורעים ממסוגלות העבודה. מכיוון שאובדן כושר פוגע לא רק בעובד אלא גם בבני משפחתו התלויים בו למחייתם, חשוב להבין כיצד מתרחש הליך התביעה ומהם המכשולים האפשריים בדרך.
מצבים אפשריים של אובדן כושר עבודה
אובדן כושר עבודה מתייחס לשורה של מצבים שלא ניתן היה לצפות או לתכנן מראש. למעשה, איש לא יודע שמחלתו או פציעתו המצערות יביא לאובדן יכולת התפקוד וממנה לאובדן כמעט מוחלט של ההכנסות. כדי למנוע מצב של פגיעה כלכלית קשה ומתמשכת, זכאים המבוטחים לקבל פיצויים בגין אובדן כושר עבודה חלקי ומלא. אובדן כושר בא לידי ביטוי במספר טווחי מסוגלות התפקוד:
אובדן כושר חלקי או מלא
מצב של העדר מסוגלות מלאה בהגדרתו, הוא מצב שבו אובדן ההכנסות מעבודה עולה על שיעור של 75% ושאי הכושר המוחלט שגרם לו אינו מאפשר לעסוק בשום עיסוק סביר אחר שתואם את ניסיונו המקצועי, השכלתו או הכשרתו של העובד.
העדר מסוגלות חלקית תהיה למעשה כזו ששיעורה גם כן 75% ומעלה, אך שמאפשרת עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלה, ההכשרה או הניסיון המקצועי. לחילופין, קיימת האפשרות לשוב לעיסוק הנוכחי במתכונת שעתית מצומצמת או בסוג אחר של עבודה.
אובדן כושר זמני או צמית
אובדן כושר עבודה זמני מהווה מצב חולף של העדר מסוגלות העבודה וזאת בשל נסיבות רפואיות ובריאותיות המונעות ממנו לעבוד בפרק זמן מסוים ומוגדר (לרוב של שלושה חודשים). תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה זמני תתקבל כאשר אובדן ההכנסות מעבודה עולה על שיעור של 25%.
אובדן כושר עבודה לצמיתות כשמו כן הוא – מקרה של העדר מסוגלות העבודה מכאן ועד בכלל, או למעשה עד גיל הפרישה וזאת בשל פגיעה בלתי הפיכה.
סוגים שונים לפוליסות אובדן הכושר
כיסוי ביטוחי לאובדן כושר ניתן מול שני גורמים מרכזיים: המוסד לביטוח הלאומי וחברות הביטוח, בתוכן ניתן למצוא גם את קרנות הפנסיה השונות (המכילות מרכיב ביטוחי של אובדן כושר המכונה גם פנסיית נכות) ואת ביטוחי המנהלים שתנאי הפוליסות שלהם נחשבות לטובות ביחס ליתר הכיסויים לאובדן כושר הקיימים בשוק.
חשוב להבהיר שכאשר למבוטח יש מספר פוליסות, פיצויים אובדן כושר עבודה יינתנו לו מכל המבטחים רק בתנאי שהם אינם עולים יחד על 75% מהכנסתו הממוצעת.
תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה מהביטוח הלאומי
באשר למוסד לביטוח הלאומי, הרי שבו מבוטחים כל האזרחים המשלמים ביטוח לאומי כחוק ושזכאים לתבוע זכויות מסוימות במקרה של פגיעה מעבודה, תאונה או נכות כללית. כאן חשוב להתייחס לחלוקה הפנימית בתביעות האפשריות מול הביטוח הלאומי:
נפגעי תאונות עבודה
כל מי שנגרמה להם תאונה במהלך עבודתם ועקב עבודתם, או בשל עיסוקם המקצועי, לרבות נפגעי תאונות דרכים שהתרחשו בדרך לעבודה או בחזרה ממנה.
נפגעים מתאונה
כל מי שחוו תאונת דרכים או תאונה אישית שגרמה לאובדן כושר. בשני המקרים הללו, ישולמו לנפגעים דמי פגיעה למשך 91 ימים מיום התאונה. אם הנזק ממושך יותר, חלה זכאות להגיש תביעת נכות מעבודה או תביעת נכות כללית על פי המקרה.
נכות כללית
זוהי קצבה למי שאיבדו את כושר עבודתם ב-50%, שהכנסתם הצטמצמה ב-45% באופן זמני עקב אי הכושר או שנפגעו לצמיתות ואינם מסוגלים עוד לעבוד. קצבאות אלה ניתנות בהתאם לשיעור הנכות שנקבע מול וועדה רפואית וללא קשר לשכרו האישי של העובד.
תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח
בחברות הביטוח הפרטיות, תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר מתרחשת באופן שונה וזאת מפאת תנאי הפוליסה המשתנים ממבוטח למבוטח. כאן חשוב להכיר שלושה תנאים המאפיינים את ביטוחים אלה, טרם הגשת התביעה:
תקופת המתנה של שלושה חודשים
רוב הפוליסות מספקות כיסוי למבוטחים בתום שלושה חודשים מיום החיתום על הפוליסה, כך שמי שפגיעתו התרחשה בטווח הזמנים הזה, לא יפוצה כלל.
תנאי ה-75%
על אובדן הכושר להיקבע בשיעור של 75%-100% ולא פחות מכך, כדי לקבל פיצויים. גם הפיצויים כשלעצמם מבוססים על 75% מהשכר הממוצע של העובד מ-12 החודשים האחרונים.
עיסוק סביר
זהו תנאי שנתון לפרשנות רחבה, שכן הוא מתייחס לשאלה האם אדם שאיבד את כושר עבודתו מסוגל לעבודה סבירה אחרת (בהתאם לכישוריו וניסיונו). הפוליסות הכלליות קובעות את תנאי העיסוק הסביר נוסף על תנאי 75%, כך שהעובד לא צריך רק להוכיח אובדן כושר של 75% ועליו להוכיח גם שהוא לא מסוגל לעיסוק סביר אחר.
פוליסות יקרות יותר לעומת זאת, כמו למשל ביטוחי המנהלים, לא מתנות את הפיצויים בעיסוק הסביר כך שאדם שיאבד את כושר עבודתו יפוצה בכל מקרה, ללא קשר לשאלת עיסוקו.
כאשר תביעת פיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה נדחית
אובדן כושר עבודה הוא מצב מורכב, שדורש התייחסות רפואית מדויקת ומלאה וכן הוכחות שמשקפות את המצב התפקודי הירוד ומצליבות אותו עם דרישות העבודה הקיימות. מכיוון שהאדם הפרטי איננו מומחה לביטוח או בקיא בחוק, התקנות והפסיקה הנוגעים למקרים אלה, חשוב להיערך בחכמה להליך תביעת הפיצויים ולדעת כיצד לפעול בכל תרחיש.
התשלומים מצד הביטוח הלאומי במצבי אובדן כושר עבודה אינם מספקים בדרך כלל, בעוד שחברת הביטוח הפרטית מערימה קשיים רבים. למעשה, גם אם תאושר תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר מהביטוח, היא עשויה להיות בקיזוז הסכומים ששולמו מהביטוח הלאומי.
לכן רצוי לפעול בהתאם להמלצות הבאות:
- עיינו לעומק והיטב בפוליסה, התוודאו לתנאיה, החריגים והסייגים שמופיעים בפוליסה ובקשו עזרה מקצועית אם אינכם מתמצאים בתנאים האמורים בה. אם אין בידכם העתק, מומלץ לבקשו מחברת הביטוח טרם עדכונה לעניין התביעה.
- אם לא מדובר במקרה של אובדן כושר עבודה מקצועי ואתם מעוניינים רק "להכין את השטח" לכל מקרה, בדקו מהו השכר המדווח שלכם בקרן הפנסיה. עדכנו אותו ככל שקודמתם או שתנאי העבודה מוטבו, אחרת תהיו מבוטחים על שכר נמוך בהרבה.
- אם אתם רוכשים כעת פוליסת אובדן כושר, מומלץ לבחון את האפשרות לפרנצ'יזה, שתימנע מתקופת ההמתנה ותאפשר לכם פיצוי מיום יצירת הפוליסה.
- צברו את כל הניירת הרפואית התומכת במצבכם, לרבות תלונות שהשמעתם על בעיות בתפקוד, אישורי מחלה, רופאים מומחים, תרופות, טיפולים שיקומיים ועוד.
- צברו את תלושי השכר מ-12 החודשים האחרונים ואת טפסי 106 מכל המעסיקים אצלם עבדתם בשנה החולפת.
- אתם רשאים לערער! הגשת תביעה אובדן כושר עבודה שנדחתה, תאפשר לכם לערער לגביה תוך 60 ימים. אם גם הערעור לא יועיל, ניתן יהיה לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט.
- התייעצו עם גורם משפטי – עורך דין שמתמחה באובדן כושר עבודה ופיצויים במקרים של נזקי גוף, יוכל ללוות אתכם בתהליך התביעה מרגע גיבוש התיק ואיסוף המידע הרפואי ועד לניהול משפטי שחותר לפסיקת פיצויים משמעותיים/ שיעור נכות גבוה וכיוצ"ב.
- אל תמתינו זמן ממושך מידי – תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה תתיישן בתום 3 שנים מהמקרה שגרם לכך, מה שמצריך מכם לפעול עוד לפני שחברת הביטוח תשתמש בטענה לפיה אתם מנסים להונות אותה.
בשורה התחתונה:
תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה עשויה להיות מורכבת ומעט ממושכת, אך בסופו של דבר עליה להניב תגמולים שהולמים את המקרה ואת אובדן הפרנסה שנגרם לכם. משרד עו"ד דוד פייל ושות' מחזיק בניסיון מקצועי של 20 שנות מומחיות בתחום אובדן הכושר ומעמיד לרשותכם 30 עורכי דין מיומנים שערוכים לספק לכם תוצאה משפטית מוצלחת.
