במקרה ונתקלת במצב שבו עליך להפעיל את ביטוח הבריאות הפרטי מומלץ להתייעץ עם עו”ד בתחום תביעות ביטוח בריאות.

שתי שיטות רווחות בהן משתמשות רוב חברות הביטוח, כדי לנסות לדחות תביעות ביטוח בריאות

1. פוליסות למימון תרופות שאינן בסל הבריאות:

לעיתים קרובות ההבדל בין קבלת התרופה ואי קבלת התרופה עשוי להיות הבדל של חיים ומוות – פשוטו כמשמעו. אין ספק שאלו סיבות טובות לרכוש פוליסות לכיסוי תרופות שאינן בסל אולם מתברר כי העניין איננו פשוט. חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום עבור תרופות מצילות חיים.

2. פוליסות למימון ניתוחים בחו”ל:

לעיתים מעוניין מבוטח לעבור ניתוח מחוץ למדינת ישראל. הסיבות לכך מגוונות: קיימות מספר פרוצדורות רפואיות מתקדמות שקיימות אך ורק בחו”ל, או שאחוזי ההצלחה של ניתוח מסובך גבוהים יותר בחו”ל מאשר בארץ. לצורך כך ניתן לרכוש פוליסה לכיסוי הוצאות הרבות הכרוכות בניתוח שכזה. גם כאן מנסות חברות הביטוח להתחמק מתשלום.

תביעות ביטוח בריאות רפואי – מסתכלים לעתיד בעיניים 

למרות שזה לא נתון שנעים לשמוע, בסופו של דבר,  100% מהאוכלוסייה ימותו. כל אחד ימות מסיבה אחרת, אבל אין חיי נצח וכולנו נסיים את חיינו כך או אחרת. יש כאלו שיגיעו עד לגיל 90 ויסבלו ממחלות המאפיינות את גיל הזקנה ויש כאלו שיצטרכו להתמודד עם מחלות קשות כמו סרטן שיגיעו לפקוד אותם פתאום באמצע החיים.

כולם רוצים טיפול וכמובן את הטוב ביותר שאפשר למצוא. לרוב, במערכת הבריאות, הרופאים הטובים יותר והטיפולים המתקדמים עולים לא מעט כסף. כדי להתמודד עם ההוצאות הללו אנשים משלמים לאורך חייהם על ביטוח בריאות רפואי שיוכל לעמוד לצידם ברגע האמת. מה בעצם חשוב לדעת לגבי ביטוח הבריאות ועל מה צריך לשים דגש? 

תביעות ביטוח בריאות רפואי – שמים לב לפרטים 

על מה אתם חותמים?

הסוג הבסיסי ביותר של ביטוח בריאות רפואי הוא כזה שמעניק לכם פיצוי במידה ואתם זקוקים לטיפול או פרוצדורה. צריכים ניתוח? תשלום על ביקור אצל רופא פרטי? תרופות שאינן בסל? זהו הביטוח בשבילכם. כדי להבין מה כולל הביטוח, חשוב לשים לב לכל דף שעליו אתם חותמים. אל תרשמו את ראשי התיבות שלכם בסוף כל דף ותגידו “יהיה בסדר”, כי לא תמיד זה מה שקורה.

ביום הדין, אתם רוצים לדעת בדיוק מה מגיע לכם והאם החברה מחויבת לשלם לכם את הסכומים שאתם חושבים שמגיעים לכם. ביטוח שכזה כולל ניתוחים והשתלות בחו”ל, תרופות מחוץ לסל, שירותים אמבולטוריים מסוגים שונים והתייעצויות אצל מומחים.

מעניין לדעת כי ביטוחי בריאות יכולים להיות מודולריים, לכלול חלק מהקטגוריות ולהוציא אחרות, ולכן כל כך חשוב לדעת על מה אתם חותמים.

כמו כן, ישנם ביטוחים שאפילו כוללים טיפולים של רפואה אלטרנטיבית. כל הוספה של אחד מן החלקים המודולריים אל הביטוח עליו אתם חותמים הופכת את הפרמיה ליקרה יותר, אבל היא תגן עליכם יותר במידת הצורך. 

פוליסות למחלות ספציפיות 

מלבד ביטוחי הבריאות הבסיסיים קיימות גם פוליסות מיוחדות אשר נועדו לפצות מבוטחים במידה והם מגלים מחלה קשה המוזכרת בפוליסה. ניתן לעשות פוליסות כאלו נגד מחלות כמו איידס, סרטן ומצבים קשים נוספים, אך חשוב לדעת כי הפוליסות האלו לא נועדו לתשלומים מתמשכים לאורך שנים של המחלה.

פוליסות אלו מיועדות להעניק למטופלים סכום כסף חד פעמי כפיצוי על מחלתם. הסכום הזה לא יוכל לכסות את כל ההוצאות שיכולות להיגרר מן המחלה ובשבילן מיועד ביטוח הבריאות הבסיסי.

סכום הפיצוי נועד לאפשר למשפחה לעבור את שלב גילוי המחלה ותחילת תהליך העיכול בלי דאגות כלכליות. ככל שפוליסת הביטוח תכלול בתוכה יותר מחלות, היא גם תעלה יותר בהתאם ולכן חשוב להכיר ולדעת זאת מראש. 

אז אם יש לנו ביטוח בריאות רפואי אפשר להיות רגועים?

צריך להכיר את המצב בו חברות הביטוח עלולות להתכחש לפוליסה ולהימנע מתשלום הסכומים הכתובים בה. איך היא יכולה לעשות זאת? חברות הביטוח בוחרות לטעון פעמים רבות כי המבוטח הסתיר חלק מן המידע הרפואי הרלוונטי לסוג הביטוח שלו ולכן לא מגיע לו תשלום.

כלומר, לטעון כי הביטוח מעיקרו נרכש במרמה. טיעון נוסף שיכולות להשתמש בו חברות הביטוח טמון בכך שכמעט כל טיפול שנעשה בחו”ל ניתן לעשות בארץ במחיר זול יותר ולכן הם לא מוכנים לשלם את מחיר הנסיעה וכל הטיפולים מחוץ לישראל.

כמו שניתן להתרשם, הטיעונים הללו נועדו לדחות את התביעות ופעמים רבות המטופלים מתייאשים או לא יודעים מספיק על הפוליסה שלהם כדי להיאבק ולכן פשוט מוותרים בלי מאבק. 

מה אפשר לעשות כדי להתמודד בתביעות ביטוח בריאות רפואי? 

קודם כול, בשום פנים ואופן אסור לוותר בלי מאבק. מדובר על פוליסה ששילמתם עליה לאורך שנים, הסכומים הצטברו וכל מטרתם הייתה לשמור עליכם במצבים כאלו בדיוק.

אם חברת הביטוח מתכחשת ואינה מוכנה לשלם הפעילו את נשק יום הדין ופנו לאיש מקצוע – עורך דין המתמחה בתחום. בעזרת הידע והניסיון מול החברות הללו יכול העורך דין להגיע למצב בו החברה מעדיפה להתפשר ולשלם אפילו לפני ההגעה לבית המשפט.

במידה ולא, ניתן להגיע לדיונים ולהתחיל את התהליך במטרה לגרום לחברה להודות במחויבות שלה כלפי המבוטחים ולאפשר לכם לקבל את המגיע לכם לאחר שנים רבות של תשלומים.

“תופעה: אלפי תביעות מוצדקות מול חברות ביטוח נדחות בשנה”, מאת עו”ד דוד פייל. למעבר לחץ כאן

תביעות ביטוח בריאות רפואי
Sending
User Rating 5 (1 vote)