לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קשישים

תוכן עניינים

משפחותיהם של קשישים סיעודיים קורסות לא פעם תחת המעמסה הכלכלית והרגשית שכרוכה בטיפול בהוריהם ולעתים נותרים ללא משאבים מתאימים שיעזרו להם לממש את זכאותם לקבלת הכיסוי הסיעודי מחברת הביטוח או הביטוח הלאומי. על מנת לעמוד על הזכויות ולמנוע מצבים שבהם עשויים להתעורר קשיים נוספים ורבים בתהליך התביעה, חשוב לערב עורך דין תביעת ביטוח סיעודי.

 

אתגרים במימוש תביעות סיעודיות

מחסור בידע מקצועי קונקרטי, מגבלות הזמן והתקציב וגם תסכול וחוסר אונים אישיים הם נחלתם של רבים ככל שהדבר נוגע לביטוחים ובפרט לאלו הרפואיים. המצב הסיעודי כשלעצמו איננו מאפשר רגע דל של מנוחה או שלוות נפש שבהם אפשר לבדוק בנחת את תהליכי מימוש הפוליסה הסיעודית ולכן רבים חשים שהם "נופלים בין הכיסאות" מאחר והאירוע הסיעודי כבר קיים, ההוצאות נערמות אך המאבק מול חברת הביטוח נראה כמו מלחמה עקרה בתחנת רוח.

 

חששותיהם של רבים

אי אפשר להתפלא על חששותיהם של רבים לפעול מול חברת הביטוח. במשך שנים נהנתה חברת הביטוח מדמי פוליסה יקרים שברגע האמת לא תמיד זוכים להצדקה. לכך צריך להוסיף גם את הבירוקרטיה העמוסה והמכבידה מול הביטוח הלאומי במטרה לקבל גמלת סיעוד ואת כל השינויים מהשנים האחרונות בשוק הביטוח הסיעודי בארץ, שהוציא מהמשוואה את החברות הפרטיות אך הכניס פנימה את הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים של קופות החולים.

 

התוצאה מכל אלה היא אי ידיעה

התוצאה מכל אלה היא אי ידיעה מוחלטת של הזכויות, האפשרויות ודרכי הפעולה שבהן אפשר וצריך לפעול מול חברת הביטוח (אם קיים ביטוח סיעודי פרטי), מול קופת החולים (אם קיים ביטוח סיעודי קבוצתי) ומול הביטוח הלאומי (כשמתקיימת זכאות לגמלת סיעוד). לפיכך עזרתו של עורך הדין בתביעת הביטוח הסיעודי היא עזרה מתבקשת, שתוכל לסייע לכם לממש את מלוא הזכויות ולגבל כיסוי כלכלי משמעותי המאפשר להתמודד כראוי עם המצב הסיעודי.

 

דרכי פעולתו של עורך הדין

חוסר האיזון בין מבוטחים לחברות הביטוח מספק כידוע תמריץ לדחיית התביעות בנימוקים שונים שספק אם היו מתקיימים לו היו המבוטחים בעלי ידע וכלים להתמודדות ראויה. עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח ובביטוח הסיעודי בפרט עשוי לשנות לחלוטין את תמונת המצב ולהגדיל את סיכויי הצלחת התביעה באופן משמעותי ביותר.

עורך הדין יוכל ללוות אתכם מהרגע הראשון שבו תוגש התביעה, כך שהוא יוודא שמצורפים אליה כל המסמכים הנדרשים בהתאם למדיניות הקיימת בכל אחד מהמוסדות (חברת הביטוח הפרטית, קופת החולים והביטוח הלאומי), ידאג למילוי טופס התביעה בצורה מדויקת ובכך ימנע מצב שבו התביעה נדחית מאחר והיא משקפת חוסר עמידה בתנאי התביעה או פרטים שאינם מדויקים כנדרש.

 

הליכי תביעת ביטוח סיעודי

בכפוף לדרישת חברות הביטוח, יש להציג תיעוד רפואי רלוונטי המהווה עדות למצב הסיעודי של החולה וכך למקסם את גובה ותקופת הזכאות שהוא זכאי לה. מאחר וכל אחד מהגופים בהם הקשיש היה מבוטח מכיל פרוצדורה מנהלתית שונה לחלוטין (מצב כמעט ייחודי לשוק הביטוח הסיעודי), עורך הדין הוא הגורם היחידי שיוכל לדעת מה דורש כל גוף במדויק על מנת לאמת את המצב הרפואי וכיצד הוא מבצע את הקביעה הרפואית שתקבע את הזכאות לכיסוי. 

 

עורך הדין יוכל לשמש גם כמלווה

עורך הדין יוכל לשמש גם כמלווה מטעמו של החולה הסיעודי כאשר חברת הביטוח או המוסד לביטוח הלאומי מעוניינים לבצע בדיקה רפואית או בדיקת תפקוד להערכת מצבו. למרות השאיפה של המשפחה לקבל את הכיסוי האפשרי הגבוה ביותר, צריך לזכור שקשישים סיעודיים חשים פעמים רבות בושה ותסכול ממצבם ולכן בעת הבדיקה יוצאים מגדרם ממש כדי להוכיח שהם בעלי תפקוד תקין.

מצב זה עשוי לגרוע מקבלת הזכויות שהולמות את מצבו של הקשיש ולכן עורך הדין יוכל להציג את פני הדברים, להנחות את הקשיש לפעולות בהתאם למצבו ולמנוע מצב של הפרת זכויות שלעתים מתרחש בקרב הבודקים מטעמו של הביטוח.

 

ייצוג עורך דין בדחיית התביעה

בהנחה והתביעה נדחתה, עורך הדין יוכל לפעול במישורים משפטיים מכוח החוק על מנת לערער על הדחייה ולדרוש בדיקה חוזרת. כידוע, חברות הביטוח והביטוח הלאומי אינם ממהרים לספק תשלומים גבוהים או תשלומים כלל למבוטחיהם ולכן חשוב שיהיה גורם מקצועי שיודע כיצד להתמודד עם עילה רפואית או טכנית שבגינה התביעה נדחתה. 

 

בכל אחת מתחנות הדרך

בכל אחת מתחנות הדרך הללו קיים יתרון ברור לעורך דין ביטוח סיעודי בעל מומחיות וניסיון רבים. כאשר עורך הדין מגיע מהתחום כשמאחוריו שנות וותק רבות, היכרות מצוינת עם חוק הסיעוד ודיני הנזיקין והביטוח וכן תקדימים ופסקי דין המשמשים אותו במאבקים משפטיים, אפשר להשיג למבוטח הסיעודי את מלוא התשלומים המגיעים לו ולהבטיח את זכויותיו על פי החוק. 

כאשר המבוטח מקבל את מלוא זכויותיו, יורד גם נטל משמעותי מכתפיה של המשפחה ומאפשר לה לנהל אורח חיים שגרתי ונורמטיבי יותר, תוך שהיא דואגת לטיפולו של הקשיש בצורה יעילה ומהירה יותר. 

 

זהירות, חוקר פרטי

מבוטחים בעלי ביטוח סיעודי פרטי וייתכן שגם מבוטחים בביטוח הקבוצתי של קופות החולים צפויים לפגוש בשלב מסוים אדם שמגיע לביתם כמכר משפחתי, כנציג של חברה כלשהי או כאדם המציע שירותים רפואיים תמימים לכאורה. במקרים רבים מדובר בחוקר פרטי מטעם חברת הביטוח, שמנסה לגבש ממצאים שיסייעו לחברת הביטוח לדחות את התביעה הסיעודית.

 

חקירה שלא ביודעין

מדובר בהתנהלות מקוממת ומטרידה שלעתים מתבצעת גם באופן בלתי חוקי, אך למרבה הצער נפוצה בתביעות ביטוחים רפואיים. כאשר מדובר בחקירה שלא ביודעין של קשיש במצב סיעודי, הרי שמדובר במעשה קשה וחמור כפליים המנצל את מצבו ורגישותו של החולה במטרה להכשיל אותו.

 

עורך הדין הוא חומת הגנה

בהקשר הזה, עורך הדין הוא חומת הגנה לכל דבר ועניין. על פי החוק נאסר על חברת הביטוח לפנות באופן ישיר למבוטחים סיעודיים המיוצגים על ידי עורך דין ולכן כל שביכולתה לעשות הוא לפנות, אם תרצה בכך, לעורך הדין המייצג בלבד. זהו יתרון קריטי לחולה ולמשפחתו בהתנהלות מול חברת הביטוח המאפשר השפעה טובה בהרבה על הליכי התביעה וסיכויה. 

 

מתי רצוי לפנות לעורך דין ביטוח?

המועד הנכון ביותר לפנייה לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי תהיה מוקדם ככל האפשר ורצוי עוד בשלב שלפני הגשת התביעה עצמה. הפנייה המוקדמת תוכל להפחית כבר מלכתחילה מהנטל הכלכלי והטיפולי שהמשפחה נאלצת לו ולבצע את כל הבדיקות הנדרשות מטעם מומחים רפואיים.

 

עורך הדין מתלווה לחולה הסיעודי

עורך הדין מתלווה לחולה הסיעודי לבדיקה ולכל ההליכים הנדרשים גם למען שמירה על תהליך תקין וגם כדי לבלום מצב שבו מתרחשות מניפולציות על תוצאות הבדיקה שנספרות לטובתה של חברת הביטוח. הנוכחות של עורך הדין גם במהלך בדיקת התלות של הביטוח הלאומי הנכרת בביתו תסייע לו להפיג את תחושת אי הוודאות ולחוש מוגן יותר מפני חדירה לפרטיותו.

 

לסיכום

ולסיום, עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי שמבין את תחום הסיעוד וחוקי הביטוח לעומק יוכל לסייע למטופל ולבני משפחתו למצות את זכויותיהם מול כל הגורמים המספקים כיסוי סיעודי ולוודא שהם מתקבלים בהתאם לתנאים שנקבעו. 

למשרד עורך הדין דוד פייל התמחות ייחודית בכל ההיבטים שנוגעים לזכויות הקשישים הסיעודיים והטיפול בהם. המשרד עומד לרשותכם בכל עת ותוכלו לפנות אלינו על מנת לקבל ייעוץ לפני הגשת התביעה וכמובן ליווי וייצוג להליכי התביעה מול כל אחד מגופי הביטוח הקיימים. 

על אף שאנו עושים מאמץ לפרסם תוכן עדכני ומדויק יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמידע משפטי מטבעו עשוי להתעדכן ולהשתנות. העושה שימוש באמור, עושה כן על דעת עצמו ובאחריותו בלבד.

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

    דילוג לתוכן