לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

תביעות ביטוח שנדחו על-ידי חברת הביטוח

תוכן עניינים

כאשר אדם המבוטח בחברת ביטוח כלשהי, חווה תאונה אשר הסבה לו נזק – עומדת לו הזכות לתבוע מחברת הביטוח, בה יש לו פוליסת ביטוח, קבלת תגמולים שיהוו מעין פיצוי על הנזק שנגרם לו. הפיצוי שיקבל המבוטח יסייעו לו בהתמודדות עם הנזק שנגרם לו, כך שיוכל לנסות להשיב את חייו אל המסלול התקין תוך התמודדות עם הנזק המצער שחווה. לעתים, חברת הביטוח לא תיענה לבקשת המבוטח לקבלת התגמולים ויש לדעת כיצד ניתן להתמודד עם כך.

חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות ביטוח של מבוטחים, מארבעה נימוקים עיקריים. לכל נימוק יש את ה"תרופות" שלו, וכמעט לכל דחיית תביעה קיימת "תרופה" משפטית ביטוחית המאפשרת לקבל פיצוי הולם.

מדוע נדחות תביעות ביטוח

תביעות ביטוח נדחות על ידי חברת הביטוח בשל כמה סיבות עיקריות ומרכזיות – עליהן, נעמוד להלן. 

מקרה ביטוח שלא התקיים 

לכל אדם המבוטח בחברת ביטוח יש פוליסת ביטוח, בה מצוינים, בין היתר, התנאים שיש לקיים על מנת שהמבוטח, ביום פקודה, יקבל פיצוי מחברת הביטוח בשל נזק שנגרם לו בדרך כזו או אחרת. הלכה למעשה, לעתים, חברת הביטוח תטען כי המקרה שקרה למבוטח אינו נופל לכדי אחת מהמקרים בהם פוליסת הביטוח אמורה לטפל – כפועל יוצא, לא זכאי המבוטח, לדעת חברת הביטוח, לקבלת הפיצויים האמורים בפוליסה בשל המקרה המצער שחווה. 

דחייה בגין אי גילוי 

כאשר נוצרת פוליסת ביטוח שלמעשה מסדירה את הקשר בין המבוטח לבין חברת הביטוח, נדרש מן המבוטח לתת לחברת הביטוח גילוי ביחס למצבו הרפואי. חברת הביטוח זקוקה למידע זה על מנת להעריך את הסיכון הנשקף מן המבוטח וכך לתמחר אותו בפוליסת הביטוח.

לעתים, כאשר המבוטח לא מסר פרטים רפואיים להם יש השלכה על המקרה שבגינו הוא מבקש פיצוי מחברת הביטוח – היא עשויה לדחות את בקשתו לקבלת פיצוי; זאת משום שאילו הייתה יודעת חברת הביטוח, במועד החתימה על הפוליסה, כי המבוטח סובל מבעיות רפואיות מסוימות היא לא הייתה יוצרת עמו הסכם ביטוח או לחלופין, הייתה מבקשת לייקר את פרמיית הביטוח הנדרשת מצד המבוטח. 

דחייה בשל היעדר כיסוי

לעתים, עשויה להתרחש מקרה שהמבוטח אינו מבוטח בגינו בשל היכללותו של המקרה בתוך סעיפים המחריגים את חובת הפיצוי של חברת הביטוח בגין אותם מקרים. הלכה למעשה, על חברת הביטוח להודיע על החרגות אלה מראש ועל כן, הן אמורות להיות מצוינות מבעוד מועד בעת החתימה. 

דחייה בשל התרחשות פגם טכני 

פגם טכני, כשמו כן הוא, אינו מהותי לפוליסת הביטוח עצמה – כלומר, לא מדובר במקרים בהם המקרה עצמו לא מכוסה על ידי חברת הביטוח או לחלופין מקרה לפיו המבוטח לא מסר את כל פרטיו הרפואיים – כמצוין לעיל; הלכה למעשה, התקיימותם של פגמים טכניים בסיסיים שמובילים לדחיית תביעת הביטוח מצד המבוטח מסתכמת בכמה מקרים מוכרים. 

אי תשלום הפרמיה על ידי המבוטח

מבוטחים משלמים תשלומים לחברת הביטוח על מנת שבמידה ויתרחש אסון, הם ידעו שהם מוגנים ומבוטחים מבחינה כספית. יחד עם זאת, אי תשלום של המבוטח בגין פוליסת הביטוח עשוי להוביל לכך שחברת הביטוח תתנער מחובתה לפיצוי המבוטח בהינתן אסור שקרה לו, גם אם האסון נופל, באופן מהותי, לכדי הכיסוי של פוליסת הביטוח בפועל. 

 

פוליסה מבוטלת

במקרים מצערים בהם בוטלה פוליסת הביטוח מסיבות כאלה ואחרות, לא יוכל המבוטח לתבוע מחברת הביטוח פיצוי בגין הנזק שנגרם לו – זאת, גם אם הנזק, מכוסה, באופן מהותי, על ידי פוליסת הביטוח שהייתה לו מטעם חברת הביטח כאשר הייתה פעילה. 

 

התיישנות התביעה

המחוקק קבע, בחוק חוזה הביטוח, כי תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח תהיה תקופת התיישנות מקוצרת; קרי, לא תקופת התיישנות, כפי המקובל, של 7 שנים, אלא תקופת התיישנות קצרה יותר שאורכה הוא 3 שנים בלבד. הלכה למעשה, למבוטח יש, מרגע התרחשות מקרה הביטוח, 3 שנים בהן ניתן לתבוע. 

הנזק התגלה באיחור

ככל שהתרחש מקרה הביטוח, אך בזמן התרחשותו לא נודע על נזק, יחל מרוץ ההתיישנות החל מן הרגע בו התגלה הנזק. 

חובת ההוכחה עליכם

חובת ההוכחה כי הנזק התגלה מאוחר להתרחשות מקרה הביטוח רובצת עליכם; הלכה למעשה, תתבקשו להוכיח, בפני בית המשפט, כי לא הייתה באמצעותכם כל דרך לגלות את הנזק טרם המועד בו הוא התגלה בפועל. 

אי ידיעה על קיומה של הפוליסה

לעתים, מבוטחים לא יודעים כלל על קיומה של פוליסת הביטוח בה הם מבוטחים אשר לה יש את היכולת, על פי תנאי הפוליסה, לכסות את הנזק שנגרם להם. במקרים מעין אלה, יחל מרוץ ההתיישנות החל מן הרגע בו נודע לו על קיומה של הפוליסה. 

 

התיישנות במקרה של קטין 

ככל שבעל הפוליסה הוא קטין – קרי, שטרם מלאו לו 18 שנים, הוא יזכה בדחיית מרוץ ההתיישנות עד גיל 18. בפשט, ההתיישנות תחל החל מגיל 18 ועד שיגיע לגיל 21.

 

קיומו של משא ומתן אינו עוצר את מרוץ ההתיישנות 

קיומו של משא ומתן, ניהול תכתובות וכאמור לעיל, גם הגשת תביעה לחברת הביטוח – אינן עוצרות את מירוץ ההתיישנות. עליכם להיות עם "יד על הדופק" ולשים לב כי גם אם התביעה נבדקת כעת אצל חברת הביטוח, אינכם מוגנים – הקפידו לבדוק כמה זמן נשאר לכם עד שתתיישן עילת התביעה שלכם!

הודאה של חברת הביטוח 

ככל שהודתה חברת הביטוח בחבותה כלפי המבוטח – בין אם במסגרת ובין אם לאחר תקופת ההתיישנות; יתחדש המרוץ.

 

פניה לחברת הביטוח אינה עוצרת את המירוץ

חשוב מאוד לדעת ולהכיר כי פנייה לחברת הביטוח לא עוצרת את מרוץ ההתיישנות ואילו רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות – עליכם לקחת עובדה זו בחשבון כדי שלא תיפלו בין הכיסאות. 

 

הארכת תקופת ההתיישנות 

ניתן לפנות לחברת הביטוח בבקשה להסכמה מפורשת ובכתב לעניין הארכת תקופת ההתיישנות – עם זאת, מדובר באפשרות הפחות עדיפה לענייננו. 

 

חובת הפירוט מצד חברת הביטוח

הלכה למעשה, בכפוף לחוזר המפקח על הביטוח שקיבל תוקף בפסיקת בית המשפט העליון – חייב תאגיד ביטוח אשר מחליט לדחות תביעת ביטוח מטעם מבוטחיו – לפרט בהזדמנות הראשונה האפשרית ובכתב את כל נימוקי הדחייה. 

מה קורה אם חברת הביטוח לא נהגה כך

ככל שחברת הביטוח לא נהגה כך, בעת פתיחה בהליכים משפטיים כנגד חברת הביטוח, לא תוכל חברת הביטוח לטעון מעבר לנימוקים שצוינו בכתב הדחייה. על כן, במקרים אלו, מדובר בקושי גדול מאוד בהגנה של חברת הביטוח שיאפשר לתובעים ניצחון בהסתברות גבוהה יותר, כתלות בנסיבות, בבית המשפט. 

 

קיבלתם מכתב דחייה – מה עושים?

במקרה בו קיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח, ראוי כי תשקלו, בכובד ראש, פניה אל עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח – עורך הדין המקצועי והמנוסה יוכל להעריך את סיכויי התביעה שלכם כנגד חברת הביטוח, לייצג אתכם מול חברת הביטוח בבית המשפט ואף מתן סיוע בהבנת התהליכים הבירוקרטיים השונים הנדרשים בכל תהליך ההתמודדות עם דחייתה של חברת הביטוח את מקרה הביטוח שלכם. 

 

פנו אלינו 

ככל שהינכם מתמודדים עם דחייה מצערת של חברת הביטוח באשר לאחריותה לנזק שנגרם לכם – עליכם לדעת שאין מדובר בגזירה משמיים. במשרדנו תקבלו ייעוץ על סיכויי תביעתכם, המלצות על כיצד יש לפעול ובמידת הצורך, אף ייצוג מקצועי וחסר פשרות בבית המשפט – עד שייעשה עמכם הצדק. 

הסיבות העיקריות לדחיית תביעת ביטוח הן:

סיבה 1: 'מקרה הביטוח' לא התקיים כלל או לא התקיים במלואו, כלומר חברת הביטוח לא מסכימה שהעובדות שטען המבוטחת נכללות בהגדרת מקרה הביטוח על פי תנאי הפוליסה.

סיבה 2: דחייה בגין 'אי גילוי', כלומר המבוטח לא מסר את כל הפרטים רפואיים מעברו ויש להם השלכה ישירה על המקרה שבעקבותיו פנה התובע לחברת הביטוח בדרישה כספית. במידה והיה מצהיר על הפרטים הרפואיים החסרים עם רכישת הביטוח חברת הביטוח יתכן ולא היה מתקבל, או היה עליו לשלם פרמיה גבוהה בהרבה מזו ששילם בפועל.

סיבה 3: דחייה מהסיבה שהמקרה אותו תובע המבוטח נכלל באותם סעיפים חריגים בגינם הודיעה חברת הביטוח שהיא אינה נותנת כיסוי ביטוחי והודיעה על כך מראש.

סיבה 4: פגיעה בגין פגם טכני. בסעיף זה תטען חברת הביטוח כי קיים פגם טכני בסיסי, כמו למשל אי תשלום הפרמיה על ידי המבוטח, ביטול הפוליסה או התיישנות התביעה.

למאמר על תביעות ביטוח שנדחו חברות הביטוח, מאת עו"ד דוד פייל לחץ כאן

על אף שאנו עושים מאמץ לפרסם תוכן עדכני ומדויק יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמידע משפטי מטבעו עשוי להתעדכן ולהשתנות. העושה שימוש באמור, עושה כן על דעת עצמו ובאחריותו בלבד.

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

    דילוג לתוכן