לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

תביעת פיצוי כספי במקרה של נכות מוחלטת ותמידית

תביעת פיצוי כספי במקרה של נכות מוחלטת ותמידית, מתאפשרת דרך מספר גורמים מרכזיים וביניהם המוסד לביטוח הלאומי וחברות הביטוח הפרטיות. מכיוון שנכות צמיתה מהווה "מכת מחץ" להכנסתו של אדם, חשוב להבין את מי תובעים וכיצד עושים זאת על מנת לדאוג לזכויותיכם המלאות.

נכות מוחלטת ותמידית: מתי היא מתרחשת?

אדם שנפגע בתאונה או שחלה במחלה, עלול להיוותר עם פגיעה תפקודית חמורה שמגבילה אותו במגוון רחב של תחומי חיים, בין היתר ביכולת עבודתו מכאן והלאה. מצב זה, שבו המצב הרפואי בלתי הפיך ושגורם למגבלות תפקודיות קשות, קרוי גם נכות מוחלטת או נכות צמיתה.

אך לא האדם הפרטי הוא זה שקובע את מצבו ואת מסוגלותו התפקודית, אלא גורמים רפואיים שונים, מטעם המוסד לביטוח הלאומי וחברות הביטוח הפרטיות. רופאים אלה יהיו מומחים לשדה ולתחום הספציפיים של הפגיעה (אונקולוג, המטולוג, מומחה אא"ג, פסיכיאטר וכן הלאה), כך שהם יוכלו לאבחן את המצב הקיים ולקבוע את שיעור הנכות הנובע ממנו.

 

מתי מתעוררת זכאות להגיש תביעת פיצוי כספי בגין נכות מוחלטת ותמידית?

כאשר המצב בלתי הפיך, גורע ממסוגלות העבודה ואף מקצר את תוחלת חייו של אדם – הוא זכאי לפיצוי כספי בגין מספר ראשי נזק (מרכיבי פיצוי), שעשויים להצטבר לסכומים גבוהים. בהמשך המאמר נפרט על דרכי התביעה ואפשרויותיה.

תביעת פיצוי כספי במקרה של נכות מוחלטת ותמידית
תביעת פיצוי כספי במקרה של נכות מוחלטת ותמידית

האם כל מקרה שגרם לנכות מכוסה ומקנה פיצוי?

מדובר בהנחה בלתי מדויקת, אם כי סביר להניח שבמקרה של נכות מוחלטת ותמידית יתקבלו פיצויים כלשהם, לכל הפחות מהמוסד לביטוח הלאומי. חשוב לציין שנכות, להבדיל מפגיעות כתוצאה ממיקרוטראומה או מחלות מקצוע שהתפתחו לאורך זמן, לא מכוסים באותו האופן ולגביהם חלות קביעות שונות, במסגרתן יחול תחשיב פיצויים שונה.

באשר לחברות הביטוח הפרטיות, הרי שהן יספקו פיצוי למבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה שלו בלבד. כך, אדם שרכש למשל ביטוח תאונות אישיות, בהחלט סביר להניח שיכוסה אם החליק חלילה באמבטיה שבביתו ונותרה לו נכות מוחלטת ותמידית. להבדיל, אם אותו אדם נפגע בתאונת עבודה, ביטוח התאונות האישיות שלו עשוי לדחות את תביעתו ככל שהמקרה לא תואם את תנאי הפוליסה.

 

גובה הפיצוי במקרה של נכות מוחלטת ותמידית

סכומי הפיצויים משתנים על סמך הקבוע בפוליסה, או לחילופין בהתאם למדיניות ולתקנות המופיעות במוסד לביטוח הלאומי. המבוטח זכאי לקבל מחברת הביטוח שלו כיסוי חד פעמי בשל תאונה אישית או במקרה של תביעת ביטוח נכות מתאונה (לבעלי פוליסת נכות מתאונה). יחד עם זאת, בביטוחים רפואיים כמו ביטוח סיעודי, הפיצוי ניתן כקצבה לפרק זמן מסוים ולא בפעימה אחת.

בביטוח הלאומי, סכום הפיצויים מתייחס לשיעור הנכות שנקבע:

  • מי שנקבעו להם 10%-19% נכות – זכאים למענק חד פעמי בגובה 43 קצבאות.
  • מי שנקבעו להם 20% נכות ומעלה – זכאים לקצבה חודשית בהתאם לשיעור הנכות המשוקללת שלהם.

 

במקרים של העדר מסוגלות תעסוקתית, יתרחשו פיצויים אובדן כושר עבודה מפוליסת הביטוח או מקרן הפנסיה בגובה 75% מהשכר הממוצע מ-12 חודשי עבודתו האחרונים של העובד.

במקרים של רשלנות רפואית, יש לנהל תביעת נזקי גוף בבית המשפט כנגד הגורם הרשלן, במסגרתה ייערך חישוב פיצויים ברשלנות רפואית שמביא בחשבון הן את שיעור הנכות והן ראשי נזק כמו סיוע צד ג', הוצאות רפואיות, התאמות דיור, הפסדי שכר לעבר ולעתיד ועוד.

נקודה חשובה: התגמולים מהביטוח הלאומי ניתנים בדרך כלל ראשונים (בשל קבלת דמי הפגיעה או התאונה המכסים את תקופת הפגיעה הראשונית ולאחר מכן בשל הצורך לתבוע אחוזי נכות), מה שמאפשר לחברות הביטוח לחתור לקיזוז סכומי הפיצויים לאור מה שכבר שולם.

אם לאדם שנפגע קיימות כמה פוליסות פרטיות המקנות לו פיצוי בעבור נכותו, הוא יוכל לממש אותן מבלי שיחול קיזוז או שפוליסה אחת תושפע מהאחרת.

 

נכות מוחלטת ותמידית לעומת מצבי נכות חלקית וזמנית

תביעת פיצוי כספי במקרה של נכות מוחלטת ותמידית תספק את סכום הפיצויים בהתאם לפוליסה, להבדיל ממצבים של נכות קבועה אך חלקית שבהם חברת הביטוח תשלם תגמולים עבור החלק היחסי בלבד מהסכום המלא שהוגדר בפוליסה.

גם ביחס לתביעות התגמולים מהביטוח הלאומי יתרחש סכום יחסי. ייתכן שתינתן נכות זמנית לפרק זמן קצר ולאחר מכן יוזמן האדם לוועדה רפואית נוספת כדי לבחון מחדש את מצבו ולקבוע את שיעור נכותו (אם יש צורך). לא כך הדבר כמובן במקרים של נכות מוחלטת ותמידית, בהם קביעת הנכות תהיה לצמיתות ומכוחה יהיה אפשר לקבל קצבאות והטבות שונות בהתאם למקרה.

 

אופן קביעת הנכות למבוטחים בחברות הביטוח

אם במוסד לביטוח הלאומי עוברים המבוטחים דרך וועדה רפואית, הרי שבחברת הביטוח הפרטית תיעזר המבטחת ברופא מומחה לאותו תחום פגיעה שנגרם למבוטח. הדבר בסופו של דבר מתבצע באופן יחסית דומה ולכן מצריך בשתי התביעות גם יחד, חוות דעת פרטית ממומחה שיבדוק את התובע ויספק תיעוד מתאים למצבו הרפואי המדויק.

ככל שהמומחה הרפואי הוא אדם בעל שם בתחומו, כך נוטים גם הרופאים המומחים בחברת הביטוח להסתפק בקביעותיו והמלצותיו. גם התביעה בכל מקרה תידחה, ניתן יהיה לערוך חוות דעת שתוגש יחד עם התביעה לבית המשפט, שם היא תתברר מול מומחה רפואי שלישי שיבדוק את התובע מטעם בית המשפט עצמו.

את אחוזי הנכות הנקבעים למבוטחים בחברות הביטוח מגדירים בהתאם לטבלת אחוזי הנכות שקיימת במוסד לביטוח הלאומי. טבלה זו מצויה בתקנות הביטוח הלאומי וקובעת את שיעור הנכות המתאים לכל מצב רפואי, בהתאם לחומרתו והיקפו.

כאשר למבוטח קיים ביטוח נכות מתאונה, לעתים כנספח ביטוחי לפוליסה אחרת כמו ביטוח חיים למשל, הוא יוכל לעיין בתנאי הנספח בהם מופיעות פגיעות שונות ושלהן מיוחסים אחוזי נכות ספציפיים שנקבעו לשם כך. זוהי רשימה די מצומצמת, שכן בעבור רוב המצבים הרפואיים קיימת טבלת אחוזי הנכות של המוסד לביטוח הלאומי.

 

הגשת תביעת פיצוי כספי בגין נכות לצמיתות

תהליך התביעה מול חברת הביטוח נפתח בטופס תביעה שיוגש אליה (עדיף באופן מקוון דרך אתר החברה המבטחת). יש למלא בו את כל פרטי המקרה ואת כל הפרטים בנוגע למצב הרפואי ולצרף את כל המסמכים הרפואיים על הבדיקות והטיפולים שהתקיימו לאחר האירוע הביטוחי. חשוב מאוד לצרף גם אישור רפואי המפרט את הנזקים שנגרמו מהמקרה, לרבות שיעור הנכות המשוער, שאותו העריך עבורכם אותו הרופא.

ומה אם חברת הביטוח דחתה את התביעה? חשוב שלא להרים ידיים ולזכור שבמקרים רבים, נימוקי הדחייה יתבררו כשגויים, לא מדויקים ואף בלתי חוקיים. יש לבדוק את הנימוק שקיבלתם לעומק ולהתייעץ לגביו עם עורך דין מתאים. ניתן יהיה להגיש באמצעות עורך הדין ערעור לוועדה העליונה של חברת הביטוח ואם תשובתו לא תספק אתכם, אפשר להמשיך גם לתביעה בבית המשפט.

 

דואגים למימוש הפיצויים המלאים

במדינתנו הקטנה, קיים ריבוי של נסיבות רפואיות המובילות לנכות, לצד ריבוי של חברות ביטוח שמערימות קשיים על לקוחותיהן ברגעי האמת. משרד עורך דין דוד פייל ושות' מתמחה בסוג זה של תביעות כבר למעלה מ-20 שנים ומעמיד לרשותכם את כל הכלים המקצועיים והניסיון בשטח, שיסייע לכם לקבל את סכום הפיצויים המלא.

אנו מזמינים אתכם לפגישת ייעוץ (ניתן לקיים אותה בביתכם) ללא התחייבות, בה נוכל להעריך את המקרה ולתכנן אסטרטגית את תהליך התביעה. צרו עמנו קשר ונשוחח בהקדם.

על אף שאנו עושים מאמץ לפרסם תוכן עדכני ומדויק יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמידע משפטי מטבעו עשוי להתעדכן ולהשתנות. העושה שימוש באמור, עושה כן על דעת עצמו ובאחריותו בלבד.

רוצה לחזור לחלק מסוים בעמוד?

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

דילוג לתוכן