אנשים רבים במדינת ישראל שמו ועדיין שמים את מבטחם בביטוח הסיעודי שלהם. כולנו יודעים שכשאנו מתבגרים ומזדקנים אנחנו גם מאבדים את היכולת לביצוע פעולות בסיסיות ויום-יומיות. בדיוק לשם כך וכהכנה לאותה תקופה, רבים בוחרים לרכוש ביטוח סיעודי שיהווה עבורם משענת לתמיכה ברגע בו הם באמת יזדקקו לכך. עם זאת, המציאות בישראל מצביעה על אירועים מורכבים יותר, בהם מדי שנה רבות מהתביעות בתחום נדחות על ידי חברות הביטוח ואותם מבוטחים ששילמו כל השנים מוצאים את עצמם בלי שום פיצוי או עזרה ברגע שהם הכי צריכים אותה. אז מהו בכלל ביטוח סיעודי ולמי הוא יתאים? איך מגיעים למימוש שלו? ומתי מומלץ לפנות לעורך דין או גורם מקצועי לקבלת עזרה? כל הפרטים בפנים.
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוחים הם רשתות בטחון אותן אנחנו מפזרים במקומות שונים, בהם אנחנו צופים שנצטרך לקבל עזרה או פיצוי לכשיגיע הזמן או הרגע. כזה בדיוק הוא גם הביטוח הסיעודי, שמיועד לספק לנו את אותה רשת ביטחון המורכבת משירותים ופיצויים שונים כשנגיע לגיל ולמצב בו נהיה מוגדרים כסיעודיים. בכדי להבין מהו אותו ביטוח, כדאי ראשית כל להבין מי למעשה מוגדר כאדם סיעודי.
ההגדרות שהופכות מבחינה משפטית ומעשית, אדם כלשהו לסיעודי כוללות את כל מי שאינו יכול לבצע לפחות 50% מהפעולות היום-יומיות הבסיסיות הנדרשות באופן עצמאי. פעולות אלו כוללות:
- לשכב ולקום.
- להתפשט וללבוש בגדים.
- לרחוץ את הגוף \ להתקלח.
- לאכול ולשתות.
- להתנייד ממקום למקום כפי הצורך.
- שליטה או חוסר שליטה על הסוגרים.
בנוסף, אדם יכול להיות מוגדר כסיעודי גם בעקבות מצב נפשי המוגדר כתשישות נפש. בתנאי מצב זה משפיע על יכולות קוגניטיביות, חוסר התמצאות במרחב, יכולת השיפוט וכדומה. לרוב, אדם סיעודי יצטרך עזרה שוטפת, מתמשכת ויום-יומית על מנת להצליח להתנהל בכבוד. הטיפול יכול להיות מוענק בבית המבוטח או במוסד סיעודי.
מתי נזדקק לו?
הנטייה הטבעית של רוב האנשים היא להתייחס ולחשוב על ביטוח סיעודי רק לקראת גיל מבוגר, או כאשר מתחילה היתכנות מסוימת בצורך הביטוח בשל מצב רפואי שמידרדר. בכל זאת נשאלת השאלה האם ביטוח סיעודי הוא ביטוח שמומלץ למבוגרים, דווקא לצעירים או אולי גם וגם?
כמובן שאף אחד לא יוכל לדעת מתי באמת נזדקק לביטוח ומתי יגיע הרגע המדויק בו נהפוך לסיעודיים או שמא זה כלל לא יקרה. חשוב לדעת שיש ביטוח סיעודי אותו יציעו לכם כנראה בקופת החולים, זאת משום שכל קופת חולים גדולה בישראל התקשרה עם חברת ביטוח חיצונית שדרכה היא תציע ביטוחים לקהל לקוחותיה. בנוסף, ניתן לקבל גם הצעה לפוליסת ביטוח סיעודי מחברת ביטוח פרטית, כלור באופן ישיר מחברת הביטוח.
תנאי זכאות למימוש ביטוח סיעודי
על מנת לממש את הזכויות בביטוח הסיעודי עליו שילמתם, עליכם להיות מוגדרים כסיעודיים מבחינה משפטית ולתבוע את חברת הביטוח שלכם.
הקריטריונים הרפואיים כוללים מבחני ADL (Activities of daily living) שמוגדרים גם כמבחן התלות. מבחנים אלו כוללים בחינה של 5 פעולות יום-יומיות אותן הזכרנו קודם לכן. על כל אחד מהסעיפים מקבלים ניקוד שמתחלק בין הציון 0 שמשקף תפקוד מלא לבין הציון 3 שמשקף חוסר תפקוד בצורה מלאה.
על מנת להיות מוכר ומוגדר כסיעודי, על הנבחן לקבל תוצאה מספקת במבחני ADL שעשויים אף להיות מעט מביכים עבור חלק מהנבחנים, במיוחד לקשישים. ציון של בין 2.5 ל-6 נקודות יעניק למבוטחים גמלת סיעוד חלקית, בעוד ציון של מעל 6 נקודות יעניק למבוטחים גמלת סיעוד מלאה.
אילו סוגי ביטוחים סיעודיים קיימים?
קיימים בישראל 3 סוגים עיקריים של ביטוחים סיעודיים שמטרתן כאמור זהה. שלושת הסוגים הם:
- ביטוח סיעודי פרטי – פוליסת ביטוח הנרכשת על ידי אדם פרטי מחברת ביטוח פרטית או דרך סוכני הביטוח המייצגים את החברה. (רוב חברות הביטוח הפסיקו בשנת 2019 הצעת פוליסות ביטוח סיעודי חדשות).
- ביטוח סיעודי קולקטיבי – בדומה לביטוחים קבוצתיים אחרים, גם ביטוח סיעודי יכול להיות קולקטיבי ולהכיל בתוכו הטבות ייחודיות לארגונים, קבוצות עסקים וכדומה.
- ביטוח סיעודי של קופות החולים – כל אזרח ישראלי ששילם ביטוח לאומי זכאי לקבל גמלת סיעוד בגיל פרישה ולפי פרמטרים נוספים. מעבר לכך, קופות החולים השונות מציעות ללקוחותיהם לרכוש פוליסות ביטוח סיעודי.
האפשרויות השונות למימוש זכויות ביטוח סיעודי
תהליך מימוש ביטוח סיעודי יכול פעמים רבות להתארך, להתעכב ואף לחזור עם סירוב מחברות הביטוח. הנתונים מצביעים על כך שלא פחות מכ-30% מתביעות הסיעוד המוגשות מדי שנה – נדחות מסיבות שונות.
על פניו, המשימה למימוש זכויות הביטוח הסיעודי נשמעת פשוטה באופן יחסי ובמידה והמבוטח התובע אכן עומד בקריטריונים הרפואיים – חברת הביטוח לא תהיה סיבה לסרב לאישור של קצבה סיעודית כנדרש.
אך כמובן במציאות הדברים עובדים אחרת ומקבלים אופי מורכב יותר. ישנם מצבים שונים בהם חברות ביטוח עלולות לטעון שאדם מסוים הוא לא באמת סיעודי ומשחק משחק על מנת להשיג את הפיצוי. חברות ביטוח יכולות לעשות שימוש בסוללות של עורכי דין, חוקרים פרטיים וכלים נוספים שעומדים לרשותם ועוזרים להן לנצח תביעות.
מה נותר לאזרח הקטן לעשות במקרים שכאלה? במיוחד שמדובר באדם שבאמת צריך עזרה סיעודית דחופה יותר מכל דבר אחר – לפנות לגורם מקצועי, מיומן ומנוסה כמו שתוכלו למצוא במשרד עורכי דין דוד פייל.
למה כדאי לפנות למשרד המתמחה בתחום כמו משרד עורכי דין דוד פייל?
בין אם אתם לפני התמודדות עם הגשת תביעה או שכבר קיבלתם דחיית תביעה – עו"ד תביעות סיעוד מיומן שמכיר את התחום היטב יוכל לעזור לכם בלא מעט דרכים על מנת שתקבלו מה שמגיע לכם.
עורכי דין מהתחום יוכלו למשל:
- לעזור לכם לבחון את המצב ואת כדאיות הגשת התביעה.
- לעזור לכם בבניית תיק תביעה מקיף ואיכותי.
- לסייע באיסוף מקיף של כל ההיסטוריה הרפואית שלכם וסידור נכון שלה.
- הפרכה של טענה מצד חברת הביטוח בגין תביעה שאינה מוצדקת.
- הפרכה של טענות מצד חברות הביטוח למצב של 'אי-גילוי' על ידי המבוטח.
- ליווי משפטי צמוד לאורך כל הדרך ומניעה של אובדן כספים שמגיעים לכם מחברות הביטוח.
מה קורה לגבי מימוש הביטוח הסיעודי במקרה שהפוליסה בוטלה?
לאור העובדה שחברות ביטוח רבות הפסיקו את פעילותן בנושא הביטוחים הסיעודיים בשנת 2019, אנשים רבים נותרו עם התהייה – מה יקרה לכסף ששילמנו עד כה ולכיסוי הסיעודי במקרה שאזדקק לו.
ראשית חשוב שתדעו שביטוחים שכבר נוצרו מתקיימים כסדם מבחינת הכיסוי הביטוחי. במילים אחרות, לחברות הביטוח אסור להפסיק או להפר פוליסות שכבר נרכשו. גם במקרים אלו ההמלצה היא לפנות לגורם מקצועי שילווה אתכם מבחינה משפטית ויסייע לכם בתביעה מול חברת הביטוח ובקבלת הפיצויים שמגיעים לכם.
