דחו לכם תביעת סיעוד? ייתכן שמדובר בשיטת מצליח!

להאזנה:

מה צריך לעשות כשעומדים לפני תביעת סיעוד?

כמעט שליש מתביעות הסיעוד המוגשות כיום, נדחות על ידי חברות הביטוח. התעקשות המבוטחים לזכות בפיצויים והסתייעות בגורמים מקצועיים, מסתיימת פעמים רבות בנסיגת חברת הביטוח מעמדתה. ד"ר אודי פרישמן, מומחה לחיתום וביטוח רפואי וסיעודי, מצביע על שלל נימוקי הדחייה בהם אתם עלולים להיתקל מצד חברות הביטוח, ומציין שלל דרכים לפעולה.

בבדיחה העתיקה והידועה נתפס המלצר על ידי הסועדים לאחר שהגיש להם חשבון מנופח. להגנתו טען המלצר שלמנה חסרת ההסבר בחשבון קוראים 'מצליח'. למה 'מצליח'?

אם זה מצליח – הסועדים משלמים גם על מה שלא הזמינו. ואם זה לא מצליח – לא מצליח.

האם חברות הביטוח נוקטות בשיטת 'מצליח' בדחותן כ-30% מתביעות הסיעוד המוגשות נגדן?

לא בטוח. מה שבטוח, שמאבק משפטי נגדן, והסתייעות בחוות דעת מומחים, משנות פעמים רבות את רוע הגזירה. הטרגדיה היא שברוב המקרים, החולים הסיעודיים ובני משפחותיהם לא מודעים לזכויותיהם, ולעיתים תש כוחם מלעמוד על זכויותיהם הלגיטימיות.

"על פי החוק, חברות הביטוח חייבות לנמק מדוע הן דוחות את תביעת המבוטח" אומר ד"ר אודי פרישמן, הנחשב לאחד מהמומחים המובילים בישראל בנושא הביטוח רפואי והביטוח סיעודי.

"אם יאמרו חברות הביטוח לבית המשפט, כי לדחיית המבוטח היו עוד מספר סיבות, מעבר לסיבות שנזכרו בכתב הדחייה, לא יקבל בית המשפט את עמדתן על פי רוב, וינמק זאת בכך שהסיבות היו חייבות להיות גלויות למבוטח בעת הדחייה".

הסיבות העיקריות בהן נוקטות חברות הביטוח בדחייתן תביעות -מה יהיה הנימוק לכך שלא מגיע לכם כסף?

הגדרת תנאי הזכאות

חברות הביטוח עלולות לדחות את תביעתו של המבוטח בנימוק שהוא לא נחשב לסיעודי. "חולה סיעודי מוגדר כחולה שאיננו מסוגל לבצע 2 או 3 פעולות מתוך 6 פעולות בסיסיות בחיי היומיום שלו" אומר ד"ר אודי פרישמן.

"במציאות, הגדרת הזכאות אינה חד ערכית וניתנת לעתים קרובות לפרשנות. עורכי דין המתמחים בתביעות נגד חברות ביטוח, ומומחים לחיתום רפואי, יוכלו לבחון מקרוב, ופעמים רבות גם להפריך את טענתה של חברת הביטוח לכך שהתביעה איננה מוצדקת.

תשישות נפש

פוליסות סיעודיות מסוימות לא מכסות במוצהר מקרים של תשישות נפש, דמנציה ואלצהיימר. על מנת להימנע ממפח הנפש של המבוטח ובני משפחתו, שווה לבדוק אם הפוליסה שרכשתם אכן מבטחת אתכם מפני תרחיש זה. אך גם אם חברת הביטוח טוענת שהמבוטח אינו תשוש נפש – לא בטוח שמומחים חיצוניים יסכימו איתה.

במקרה זה, ההגדרה של 'מקרה הביטוח', קרי תשישות נפש, איננה תמיד מוחלטת, והיא ללא ספק ניתנת לפרשנות. פעמים רבות, מסיבות כלכליות ואחרות, יסכימו חברות הביטוח להתפשר עם המבוטח, ולא להגיע עימו לבית המשפט.

אי גילוי

טענת 'אי גילוי' שכיחה ביותר לדחיית תביעת המבוטחים הסיעודיים. למעשה, במקרים כאלה, טוענת חברת הביטוח שהמבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת לפני שהצטרף לביטוח והסתיר אותה או לא הצהיר עליה במלואה, למרות שהתבקש לעשות כן, ועל כן הן דוחות אותו רטרואקטיבית מזכאות לביטוח.

"ראשית", מדגיש פרישמן, "חשוב מאוד להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת את כל ההיסטוריה הרפואית שלכם ברגע בו אתם רוכשים ביטוח סיעודי. אך גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח אין לומר נואש.

תקנות משפטיות וביטוחיות רבות לא ידועות למבוטחים, והם עלולים להאמין כי אכן לא מגיעים להם כספים, בעוד שלמעשה, אם תגיע דרישתם לפיצויים לבחינה מקצועית ומשפטית, קיים סיכוי לא מבוטל שהם יקבלו מחברת הביטוח פיצוי חלקי, או את כל הפיצוי המבוקש".

החרגות חיתומיות

'החרגה' היא למעשה הוצאה של תחום מסוים מאחריות הביטוח. לרוב, בפוליסות סיעודיות לא נהוג לבצע החרגות חיתומיות, ונהוג במקרים בהם המבוטח סובל מבעיות בריאותיות, להסתפק בתוספות רפואיות לפרמיה העלולות ליקר אותה. אולם לעיתים, בעיקר בפוליסות ישנות יותר, ניתנו למבוטחים החרגות בתנאי הכיסוי.

פירוש ההחרגה איננו פשוט וגם הוא נתון לפרשנות. לעיתים קרובות תעלה חברת הביטוח את הטענה כי מקרה הביטוח, כלומר, הפיכתו של המבוטח למבוטח סיעודי, נובע ממחלה שהייתה מוחרגת בפוליסה. גם כאן, אומר פרישמן, בחינה מקצועית של טענות הביטוח עשויה להפוך את הקערה על פיה.

סייגים וחריגים בפוליסה

פוליסות רבות עלולות להצטייר כמגוננות על המבוטח מתרחישים רבים, אך בין דפי הפוליסה עלולות לבצבץ החרגות רבות, העלולות להשאיר את המבוטח ללא כיסוי ביום סגריר. למשל, פוליסות סיעודיות אשר מחריגות מצב סיעודי שנגרם מסיבוכי הריון ולידה, או כתוצאה מאלכוהוליזם.

ראשית, יש בהחלט מקום לבחון את ההחרגות והסייגים לפני רכישת הביטוח ולבחור את הפוליסה בעלת מספר הסייגים הנמוך ביותר. אך גם הבחינה הזו לא נעשתה במדוקדק, וגם אם התביעה נדחית בטענה שמקרה הביטוח מוחרג מהפוליסה, יש מקום לבחון זאת שנית.

למשל, אלכוהוליסט שסובל משחמת הכבד, עלול להידחות על ידי חברת הביטוח במקרה בו יהפוך לסיעודי, וזאת בנימוק שהפוליסה מחריגה אלכוהוליזם ושחמת הכבד נגרמה כתוצאה מהמחלה המוחרגת.

אולם לא תמיד כך הם פני הדברים ולעיתים המצב הסיעודי אינו קשור כלל למחלת הכבד ולאלכוהוליזם ממנו סבל התובע בעבר.

יש לזכור כי חובת ההוכחה במקרים אלה מוטלת על חברת הביטוח, והוכחה שכזו איננה קלה כלל ועיקר. תובע אשר יצטייד בחוות דעת חיתומיות ורפואיות התומכות בגרסתו עשוי לקבל את מלוא הפיצויים המגיעים לו.

"לסיכום", אומר פרישמן "חשוב לזכור, שחברת הביטוח בוחנת את הזכאות של החולה הסיעודי מתוך האינטרס שלה, אולם מצב סיעודי הוא לא בהכרח מצב חד ערכי ובחינה נוספת דרך משקפי האינטרסים של המבוטח הכרחית בחלק גדול מהמקרים, ועשויה לשנות את רוע הגזירה".

תמיד מוסיף פרישמן אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם יש מקום לבחינה נוספת של הדחייה בעיניים מקצועיות.