דחיית תביעות סיעוד בישראל – ייתכן שמדובר בשיטת מצליח!

סיבות נפוצות לדחיית תביעות סיעוד

חברות הביטוח (פרטיות וקופות חולים):

אי-עמידה בהגדרת "מקרה הביטוח"

הטענה הנפוצה ביותר היא שהמבוטח אינו עומד בהגדרת המצב הסיעודי לפי תנאי הפוליסה. הדבר יכול לנבוע מכך שהמבוטח אינו תלוי מספיק בפעולות היומיום הבסיסיות (ADL – קימה ושכיבה, הלבשה, רחצה, אכילה, שליטה על סוגרים, ניידות), או שמצבו הקוגניטיבי ("תשישות נפש") אינו מחייב השגחה כנדרש בפוליסה. הדחייה מתבססת לרוב על הערכה של רופא מטעם החברה או פרשנות מחמירה של מבחני התלות.  

אי-גילוי 

אחת הסיבות הנפוצות לדחיית תביעת סיעוד היא טענת חברת הביטוח שהמבוטח לא גילה לה מידע רפואי חשוב כאשר הצטרף לביטוח. כלומר, החברה טוענת שהסתרתם מצב רפואי קודם שהיה עליכם לדווח עליו. לעיתים, החברה אפילו מתחילה לחפש מידע כזה רק אחרי שכבר הגשתם את התביעה..  

תחולת החרגות בפוליסה

 פוליסות עשויות להחריג מצבים סיעודיים שנגרמו מסיבות מסוימות, כמו שימוש בסמים/אלכוהול, תאונת דרכים/עבודה (בביטוחי קופ"ח), או תשישות נפש (בפוליסות ישנות).  

ממצאים מחקירות פרטיות

חברות ביטוח עשויות להשתמש בממצאי מעקב (תמונות, סרטונים) כבסיס לטענה שהמבוטח מתפקד טוב מכפי שטען. עם זאת, ניתן לערער על פרשנות הממצאים, שכן פעילות מחוץ לבית לא סותרת בהכרח קשיים בתוך הבית.  

התיישנות

תביעה משפטית יש להגיש תוך שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח, כלומר מהמועד שבו הפכת לסיעודי לפי תנאי הפוליסה. הגשת תביעה לחברת הביטוח עצמה אינה עוצרת את תהליך ההתיישנות.

אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם או מתעכבת במתן תשובה, אינכם יכול לחכות לנצח. עליכם להגיש תביעה לבית המשפט תוך שלוש שנים מהיום שבו הפכתם לסיעודיים, אחרת אתם עלולים לאבד את זכויותיכם לתבוע את התגמולים המגיעים לכם עבור אותה תקופה, גם אם ניהלתם משא ומתן עם חברת הביטוח במהלכה.

המוסד לביטוח לאומי:

• אי-עמידה בתנאי הזכאות: הסיבה הנפוצה ביותר היא אי-עמידה במבחן ההכנסות. סיבות נוספות כוללות אי-עמידה בתנאי גיל/תושבות, מגורים במוסד שאינו מזכה, או קבלת גמלה סותרת.  
• תוצאות מבחן התלות  adl המבקש לא צבר מספיק נקודות בהערכת התלות הנערכת על ידי מעריך מטעם ביטוח לאומי.  
• אי-שיתוף פעולה או חוסר במסמכים: עיכוב או דחייה בשל אי-המצאת מסמכים נדרשים או אי-שיתוף פעולה עם ההערכה.  

תהליך הערעור

קבלת דחייה אינה סוף פסוק, וקיימים מסלולי ערעור שונים:

• מול ביטוח לאומי:
  • ערר על הערכת התלות: יש להגיש תוך 60 יום לוועדה מייעצת אזורית. הוועדה בוחנת מחדש את המקרה וממליצה לפקיד התביעות. רמת הזכאות אינה יכולה לרדת כתוצאה מערר זה.
  • ערעור לבית הדין האזורי לעבודה: ניתן להגיש אם ערעור על דחיית תביעת סיעוד נובעת מסיבות אחרות (הכנסות, תושבות וכו') או אם לא מסכימים עם החלטת הוועדה המייעצת. יש להגיש תוך 12 חודשים מההחלטה המקורית או 60 יום מהחלטת הערר. חשוב: ניתן לקבל סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים עבור הליך זה, ללא מבחן הכנסות.  

• מול חברת ביטוח פרטית / קופת חולים:
  • ערעור פנימי: הגשת ערעור מנומק בכתב לחברת הביטוח עצמה.  
  • פנייה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון: אם הערעור הפנימי נדחה, ניתן להגיש תלונה מקוונת או בדואר לרשות המפקחת.  
  • תביעה לבית המשפט: הדרך האחרונה היא הגשת תביעה אזרחית (שלום/מחוזי) בסיוע עורך דין. יש להקפיד על תקופת ההתיישנות של 3 שנים.  

עקרונות משפטיים ופסיקה

בתי המשפט בישראל נוטים להגן על זכויות המבוטחים הסיעודיים. עקרונות מרכזיים בפסיקה כוללים:  

• פרשנות מקלה של מבחני ADL: התמקדות ביכולת התפקודית האמיתית, וקביעה ש"די בעזרה קלה בלבד" לקביעת תלות.  
• הגבלת טענת אי-גילוי: מניעת העלאת נימוקי דחייה חדשים שלא פורטו במכתב הדחייה הראשון, הטלת חובת חיתום על המבטח, ודרישת קשר סיבתי או כוונת מרמה.  
• פרשנות החרגות לטובת המבוטח: דרישה לניסוח ברור ומפורש, ופרשנות לטובת המבוטח במקרה של ספק.  
• חובת תום לב והגינות: חובה מוגברת המוטלת על חברת הביטוח.  

המלצות למבוטחים בהקשר של דחיית תביעת סיעוד

1. אל תוותרו: דחייה ראשונית, במיוחד מחברות ביטוח, אינה סופית.  
2. הבינו את סיבת הדחייה: קראו היטב את הנימוקים במכתב הדחייה.  
3. אספו תיעוד מקיף: שמרו את הפוליסה, מכתב הדחייה, תיעוד רפואי מלא, קבלות ותכתובות. שקלו חוות דעת מומחה עדכנית.  
4. פעלו במהירות: שימו לב ללוחות הזמנים לערעור ולהתיישנות.  
5. פנו לייעוץ מקצועי: התייעצו בהקדם עם עורך דין המתמחה בתחום או עם ארגון סיוע (כמו יד ריבה, האגודה לזכויות החולה). זכרו את האפשרות לסיוע משפטי חינם מול ביטוח לאומי.  
6. נהלו תקשורת בכתב: תעדו כל מגע משמעותי עם המבטח.  

ההתמודדות עם דחייה של תביעת סיעוד היא מאתגרת, אך הבנת הזכויות, איסוף ראיות קפדני ופנייה לסיוע מקצועי מגדילים משמעותית את הסיכויים לקבל את התמיכה הראויה. אל תישארו לבד מול הבירוקרטיה והקשיים; פעולה נכונה ומבוססת ידע יכולה להוביל למימוש הזכויות שלכם או של יקירכם, ולהבטיח את השקט הנפשי והסיוע הכלכלי הנחוצים בתקופה מורכבת זו.