חוק ביטוח סיעוד

להאזנה:

חוק ביטוח סיעוד נועד לדאוג לרווחתם של הקשישים בישראל שגילם מעל 80 ומוגדרים כסיעודיים וקובע את זכאותם לקבלת עזרה סיעודית שוטפת לתפקוד היומיומי. חוק זה נחקק בשנת 1988 ומטיל את האחריות למתן סיוע כלכלי ועזרה כנדרש במצבים סיעודיים מטעם המוסד לביטוח לאומי, שירותי הרווחה המוניציפליים וקופות החולים השונות.

חולים סיעודיים בישראל

על פי נתונים סטטיסטיים, כשליש מכלל האזרחים הוותיקים בישראל צפויים להפוך לסיעודיים ולחוות שינוי מטלטל ורדיקלי מקצה לקצה בכל אספקט של חייהם. מצב סיעודי זה מגביל את החולים בביצוע פעולות בסיסיות שונות כך שהם אינם מסוגלים לבצע פעולות שונות באופן עצמאי כמו אכילה, מעבר משכיבה לישיבה, התניידות במרחב הביתי ועוד.

מלבד התסכול

מלבד התסכול, הבושה וחוסר האונים שחווים מבוגרים סיעודיים, נקלעים גם בני משפחותיהם לתקופה קשה ומייסרת שבה מלבד הדאגה לסבלו של הקשיש מתעוררות גם שלל הוצאות רפואיות גבוהות ורבות שאמורות להבטיח את חייו כסדרם ולדאוג להאריך אותם ככל האפשר.

הודות למשפחה

למעשה, הודות להימצאותה הקרובה של המשפחה ביכולתה להבטיח אמצעים טיפוליים מתאימים לצד מענה רפואי מתקדם, תוחלת החיים בישראל עלתה לאין שיעור בשנים האחרונות והיא צפויה לכלול אוכלוסיית קשישים גדולה יותר מאי פעם עד שנת 2025. אחוז ניכר מאוכלוסייה זו צפויה להפוך לסיעודית, אך במצב המאפשר מחייה לאורך פרק זמן ממושך יותר מבעבר.

לאור כל אלו, חשוב לדעת מה קובע חוק ביטוח סיעוד בישראל, מה הוא מקנה וכיצד ניתן להשתמש בו כדי לספק כיסוי כלכלי שיסייע לקשיש ומשפחתו להתנהל לאור המצב הסיעודי שנגרם.

הגדרת המצב הסיעודי

החוק מגדיר מצב סיעודי כמצב שבו אדם אינו מסוגל לבצע לפחות 3 פעולות מתוך רשימה של 6 פעולות שונות, כאשר כל אחת מהן היא בחוסר יכולת בשיעור של 50% לפחות. פעולות אלו הן:

אכילה ושתייה

אכילה ושתייה לרבות הכנה עצמית של ארוחות מזינות, חימום הארוחה ונטילת תרופות ללא עזרה.

מעבר בין מצבי קימה ושכיבה

מעבר בין מצבי קימה ושכיבה ממקומות שונים (מהמיטה לכיסא הגלגלים, מהספה לשולחן האוכל וכד') וללא עזרה.

התלבשות והתפשטות

התלבשות והתפשטות לרבות לבישת בגדים תחתונים ומוצרי ספיגה באופן עצמאי.

התניידות ברחבי הבית

התניידות ברחבי הבית ללא צורך בהשגחה או בסיוע פיזי.

רחצה

רחצה לרבות היכולת להיכנס ולצאת ללא עזרה במקלחת עצמה להסתבן.

שליטה על הסוגרים

אדם שאינו מבצע 3 פעולות מאלו או יותר בשיעור של 50% מכל פעולה לפחות, מוגדר כסיעודי ויתכן שיומצא זכאי על פי החוק לקבלת קצבת סיעוד המעניקה שירותים שונים אותם ניתן לדרוש כשעות טיפול, מוצרים שונים או ככסף.

חוק ביטוח סיעוד – מי זכאי?

על פניו כל אדם שמוגדר מצבו כסיעודי זכאי להשתתפות מסוימת בהוצאות הטיפול בהתנהלותו השוטפת, אך גם כאן ישנם קריטריונים שונים שמעמיד הביטוח הלאומי בפני הזכאים. להלן הקריטריונים הנדרשים:

תושבות ישראלית

תושבות ישראלית בגיל הפנסיה ומעלה, קרי גברים שגילם 67 ומעלה או נשים שגילן 62 ומעלה.

מגורים בתוך הקהילה

מגורים בתוך הקהילה קרי בבית או בדיור מוגן (לפיכך המתגוררים בבית אבות סיעודי אינם זכאים).

חשוב להכיר

לא קיימת קצבת נכות, קצבת שירותים מיוחדים או קצבה ממשרד הביטחון. במידה וקיימת קצבה שכזו – נדרש החולה הסיעודי לבחור האם להחליף אותה בגמלת הסיעוד ולקבל אותה במקום.

עמידה בתקרת הכנסות הקובעת

עמידה בתקרת הכנסות הקובעת הן את גובה הקצבה והן את הזכאות לקבלה באופן מלא או חלקי. תקרה זו מתעדכנת מידי שנה ובטווח גס עומדת על סביב 10,000 ₪ לאדם המתגורר לבדו או כ-23,000 ₪ לבני זוג. אם שני בני הזוג מוגדרים כסיעודיים, הכנסתם תחושב כאדם יחיד ולא כזוג בתא משפחתי.

קיים קושי תפקודי הדורש סיוע טיפולי או השגחה של אדם אחר עבור פעולות היומיום (לבוש, אכילה, רחצה, טיפול בהפרשות וכו').

סל התגמולים הניתן בחוק

כל אדם שנקבע כי עומדת לו זכאות לגמלת סיעוד רשאי לקבל סל שירותים שאמור לסייע לו ולבני משפחתו בהתנהלות השוטפת. סל השירותים כולל בחלקו הגדול שעות טיפול שבועיות בהן מטפל או מטפלת יגיעו לבית הקשיש ויסייעו לו אישית בטיפול, השגחה, ניהול משק הבית וליווי לסידורים שונים.

מלבד שעות הטיפול

מלבד שעות הטיפול מתרחש גם מימון סל שירותים הכולל הגעה יומית למרכז יום לקשיש, אספקה חודשית של מוצרי ספיגה חד פעמיים, שירותי מכבסה ושירותי לחצן מצוקה ממוקד רלוונטי.

בהתאם לרפורמה

בהתאם לרפורמה שנקבעה בחוק בשנת 2018, זכאים בעלי גמלת הסיעוד להעסיק עובד זר ולפיכך להמיר את חלק משעות הטיפול בקבלת קצבה כספית מועברת ישירות לחשבון הבנק.

לצד המוסד לביטוח לאומי

לצד המוסד לביטוח לאומי מתקיימת גם ועדה מקומית שמטפלת בסוגיות סיעודיות ומספקת שירותי עובדת סוציאלית ואחות.

הרציונל המרכזי של החוק

הרציונל המרכזי של החוק גורס כי מרבית הקשישים מעדיפים להמשיך להתגורר בביתם. מחקרים אף מראים כי המשך הימצאות בסביבה הטבעית והמוכרת מגבירים את תוחלת החיים ומספקים לקשישים הסיעודיים רווחה נפשית גבוהה יותר, עשויה להיטיב איתם משמעותית.

גמלת סיעוד הניתנת לעולים חדשים

עולים חדשים הנמצאים במצב שמטבעו רגיש וחשוף יותר לפגיעה בזכויות ועל כן מגן חוק ביטוח סיעוד גם עליהם. הגמלה תינתן על סמך תנאי הזכאות הבסיסיים וכן בהתאם למידע מהכנסות בחו"ל והמסמכים הרפואיים. הזכאות לגמלה תינתן החל מהיום השמיני לעלייה ארצה.

גמלה במקרה של אשפוזים וניתוחים

חולה סיעודי שמאושפז בבית החולים יכול להגיש בקשה לגמלת סיעוד במהלך תקופת האשפוז בכפוף לשליחת סיכום הביניים או סיכום האשפוז ברגע שיתקבלו אליו. אם על סמך הניירת כבר יהיה אפשר לקבוע את הזכאות לגמלה, החולה יעבור מסלול מהיר לקבלת הכיסוי וללא בדיקת תלות להערכת תפקודו.

אם החולה עבר ניתוח אך הגיש קודם לכן את התביעה לגמלת סיעוד, הוא יוכל לבצע עד למועד הניתוח את בדיקת התלות שקובעת את הרמה התפקודית ומכאן את גובה הכיסוי. באפשרותו לבחור לבצע את בדיקת התלות לאחר הניתוח, כך שהטיפול בה מתחיל בחודש לפני מועד הניתוח. אם חלפו 90 ימים מתחילת האשפוז אך טרם נקבע מועד שחרור, דין התביעה להידחות.

בדיקת הערכה תפקודית

בדיקת התלות נועדה להעריך את מצבו הסיעודי של החולה ולקבוע את הרמה שבה הוא נמצא מבחינת התפקוד. בדיקה זו מבוצעת בביתו של החולה הסיעודי ונועדה לבדוק את התפקוד האישי שלו בכל אחד מששת המצבים: אכילה, רחצה, שכיבה, לבישה, התניידות ושליטה בסוגרים.

אם גילו של החולה הוא 90 ומעלה, באפשרותו או באפשרות משפחתו לדרוש שהבדיקה תבוצע על ידי מומחה לגריאטריה במרפאה ציבורית או בבית החולים.

זכאות לבעלי תעודת עיוור

לאור הסדר ייחודי שקיים בין ביטוח לאומי, המרכז לעיוור והשירות לעיוור, עיוורים בעלי תעודת עיוור זכאים לגמלת סיעוד וללא צורך במבחני תלות כלל.

הליך הגשת התביעה

תביעת גמלת הסיעוד קיימים שני שלבים מרכזיים שהעמידה בהם מזכה בקצבת הגמלה וניתנת כשעות טיפול שבועיות אישיות, סל שירותים או האפשרות בחלק מהמקרים לדרוש את חלק מהגמלה כתגמול כספי.

השלב הראשון

השלב הראשון הוא זה שבוחן את תנאי הזכאות המתקיימים להגשת הבקשה. דהיינו תושב ישראלי שמסמכיו הרפואיים מעידים על מצב סיעודי, הוא מתגורר בדיור מוגן או בביתו, קצבת הפנסיה שלו עומדת על 5,000 ₪ בחודש ואין לו כל קצבה אחרת. לבקשה כמובן יש לצרף כל מסמך המעיד על עמידה בתנאים המזכים וכל מסמך אחר שעשוי להיות רלוונטי.

השלב השני

השלב השני הוא עמידה במבחן התלות (מבן ADL) הקובע את רמת התפקוד של החולה הסיעודי ובהתאם לכך גם את סוג הגמלה שהוא צפוי לקבל. מאחר ומבחן זה הוא ההבדל בין קבלת גמלה מתאימה לדחיית התביעה כולה, חשוב לקבל ייעוץ מקדים ממשרדנו ולדעת כיצד לנהוג בשלבי הבדיקה.