לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

טענת אי גילוי

טענת אי גילוי מאפשרת לחברות הביטוח לדחות תביעות, מאחר והתגלה כי המבוטח הסתיר מצב רפואי קודם, שייתכן והיה משפיע על הסכמתה של חברת הביטוח לצרף אותו מלכתחילה לאותה הפוליסה ותחת התנאים הספציפיים שסוכמו בה. כמובן שכל מעשה הסתרה ועל אחת כמה וכמה של מצב רפואי עשוי להיות חמור, אך כפי שמיד תראו, טענה זו לא תמיד מוצדקת וייתכן שאין בה מספיק כדי לדחות תביעת ביטוח שהוגשה.

 

המצב הבריאותי בעת מימוש הפוליסה

מחלוקת מול חברת הביטוח בשלבי התביעה היא עניין שכיח במיוחד וכך זה עובד: המבוטחים חווים אירוע ביטוחי ומבקשים כעת לתבוע את הפוליסה. חברת הביטוח דוחה את התביעה בטענה מסוימת ומכאן מועבר התיק לפתחו של בית המשפט כדי שהאחרון יקבע מי כאן צודק והאם הפיצויים אכן ישולמו למבוטח. 

המחלוקות האפשריות בין מבוטחים ומבטחים אף מתגברות כאשר מדובר בביטוחים רפואיים שנוגעים למצב הבריאותי של המבוטח ועוסקות בפוליסות המבטיחות סכומים גבוהים במיוחד. מסיבה זו יש לחברות הביטוח אינטרס ברור לבדוק לעומק את מצבו הבריאותי האמיתי של המבוטח ולאמת אותו, כדי למנוע מקרים של זיופים שנועדו לרמות את הביטוח.

 

טענת אי גילוי בדבר מידע רפואי

אחת הטענות שחברת הביטוח עשויה להעלות בהקשר הזה נוגעת לחשיפה בדיעבד של מצב רפואי שכבר היה קיים למבוטח טרם החתימה על הפוליסה, אך לא הועבר לידיעתם של חברת הביטוח. מדובר במצבים רפואיים שייתכן ואם היו מוצגים לחברת הביטוח מראש, היא לא הייתה מאפשרת למבוטח להצטרף או קובעת תנאים שונים לפוליסה שעליה חתם, בין היתר תשלום פרמיה גבוה יותר.

 

מקרה לדוגמא

במקרה לדוגמה, אדם מסוים שרכש ביטוח למחלה קשות הסתיר מחברת הביטוח כי הוא סובל מלחץ דם גבוה, שידוע כאחד מגורמי הסיכון לסבול ממחלת הסוכרת. אדם זה אכן חלה כעבור מספר שנים בסוכרת וביקש לתבוע את הביטוח, אך מאחר ומצבו הרפואי התגלה דחתה חברת הביטוח את התביעה שהגיש.

 

 

האם דחיית התביעה היא מעשה מוצדק?

ייתכן שמדובר בניסיון הטעיה מצד המבוטח ולפי החוק חברת הביטוח איננה מחויבת לשלם תגמולים בעת שקר או הסתרה קריטית. יחד עם זאת, פעמים רבות יתגלה כי אי הגילוי בוצע בתום לב גמור, מה שעשוי להביא את בית המשפט לכדי פסיקת פיצויים למבוטח בכל מקרה.

 

האם המבוטח פעל במרמה?

כאמור, חברת הביטוח לעתים תצליח להוכיח כי לא הוצג לה מידע מלא לגבי מצבו הרפואי של המבוטח, אך על פי החוק רק הסתרת מידע שבוצעה מתוך כוונת מרמה תיחשב לתשובה "לא מלאה" או "לא כנה" המהווה בסיס לדחיית התביעה ושלילת תגמולי הביטוח. בנוסף, הסתרת המידע תיחשב ככזו רק אם הפרטים שהוסתרו היו מהותיים.

 

חשוב להכיר

במקרה מפורסם רכשו בני זוג פוליסת ביטוח חיים ממספר חברות ביטוח שונות, אך משבת הזוג נפטרה עקב מחלת הסרטן, סירבו חברות הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח מאחר והתגלה כי האישה חלתה בסרטן בעבר ולכן מתקיימת טענת אי הגילוי. 

למרות זאת דחה בית המשפט את טענת אי הגילוי שכן היו אמנם אמורים בני הזוג לגלות את המידע למבטחות מיוזמתם, אך כדי שהדבר ייחשב כאי גילוי אמורים להתקיים שלושה תנאים: המידע שהוסתר היה מהותי, המבוטחים ידעו כי המידע המוסתר מהותי והמבוטחים הסתירו את המידע המהותי מתוך כוונת מרמה. 

האם הייתה לזוג כוונה לרמות את חברות הביטוח? כאן נקבע כי לא הייתה למבוטחים כל כוונת מרמה ולפיכך הם לא הפרו את חובת הגילוי. 

 

אי גילוי בתקופת הביניים

על פי הפרקטיקה הנהוגה בחוזי ביטוח, המבוטח מגיש הצעה והצהרת בריאות לחברת הביטוח וזו בוחנת את ההצעה ומחליטה האם לבטח או שיש צורך במסמכים ובירורים נוספים (שלב החיתום). משלב הסכמתה של חברת הביטוח להפיק פוליסה ועד החיתום עצמו יכול לעבור פרק זמן לא מבוטל שבמסגרתו המבוטח כבר השיב למידע הרפואי לגביו, אך המבטחת עדיין לא ביטחה אותו בפועל.

תקופה זו נקראת תקופת הביניים עשויה גם היא להציף את שאלת אי הגילוי. במקרה משנת 2008, מבוטח רכש ביטוח חיים הכולל כיסוי לאובדן כושר עבודה. הוא איבד את כושר עבודתו בעקבות התפרצות של מחלת קרוהן שבה חלה, אך חברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענה כי הסתיר ממנה את אבחון המחלה ועוד לפני שנרכשה הפוליסה.

בית המשפט דן בשאלת אי הגילוי לאור העובדה כי האבחנה למחלת קרוהן אצל המבוטח התרחשה בתקופת הביניים. בפועל, המבוטח כבר קיבל את הצעת הביטוח וחתם על הצהרת הבריאות ורק לאחר מכן לפני שחתם על הפוליסה התגלתה מחלתו. 

מאחר ואי הגילוי התרחש בתקופת הביניים, גרס בית המשפט שאין הצדקה להסיק באופן אוטומטי שהמבוטח רימה את הביטוח ולכן הסתיר את המידע, או שהיה מודע לכך שמדובר במידע מהותי. ייתכן שכמו מבוטחים רבים, אותו המבוטח לקה במחלה במהלך תקופת הביניים ולא עדכן בכך את החברה המבטחת כתוצאה משקיעה ודכדוך עקב מצבו, או מאחר שהאמין כי חוזה הביטוח כבר נכנס לתוקף. 

במקרה זה חברת הביטוח לא הצליחה להוכיח שבוצע ניסיון הסתרה של מחלת קרוהן מתוך כוונת מרמה ואין סיבה להניח כי המבוטח פעל מתוך כוונת מרמה (הרי חתם על הצהרת הבריאות כחודש וחצי לפני כן) ולפיכך נדחתה טענת אי גילוי מכל וכל.

 

קשר סיבתי למקרה הביטוח

על פי סעיף 6(א') לחוק חוזה הביטוח, הפרה של חובת הגילוי עשויה להתרחש גם כאשר המבוטח לא פועל מתוך כוונת מרמה, אלא משיב באופן חלקי או צר מאוד על שאלות שחברת הביטוח הציגה לו. לרוב תשובות אלה ממולאות כך במסגרת השאלון הרפואי שהמבוטחים מתבקשים למלא, אך גם כאן ייתכן וטענת אי הגילוי תידחה בבית המשפט.

כך לדוגמה, במצב שבו אדם שאינו שולט כראוי בשפה העברית מקבל לידו שאלון רפואי בעברית בלבד ועונה עליו בצורה שונה מאחר והבין בצורה אחרת את פני הדברים. אם תביעתו של אותו מבוטח תידחה, בפועל הוא יוכל לטעון שהחברה עצמה מנעה ממנו הצגה של מידע נכון ומלא ולכן היא לא רשאית לבטל את התביעה ולשלול את תגמולי הביטוח. 

כמובן שאם המידע שהמבוטח לא גילה הוא איננו מידע רלוונטי למקרה הביטוח, לא תתקיים טענת אי גילוי. לעניין זה אפשר יהיה לתת דוגמה למבוטחת בביטוח חיים שהציגה לחברת הביטוח שאליה הצטרפה מידע רפואי לא נכון בעת הרכישה. 

בשאלון הרפואי שמילאה אותה מבוטחת, היא הצהירה כי לא אושפזה בשלוש השנים האחרונות כשבפועל אושפזה שש פעמים במהלך שלוש השנים הללו ואף התגלה כי היא סובלת ממחלה אוטואימונית שגם עליה נמנעה מלדווח. 

בעקבות פטירתה ביקשה משפחתה לממש את פוליסת הביטוח ונתקלה בטענת אי הגילוי. שופט בית המשפט קבע כי אין קשר סיבתי בין מקרה הביטוח לאי הגילוי ולכן לא ניתן לשלול ממוטבי המבוטחת את תגמולי הביטוח שמגיעים להם.

על אף שאנו עושים מאמץ לפרסם תוכן עדכני ומדויק יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמידע משפטי מטבעו עשוי להתעדכן ולהשתנות. העושה שימוש באמור, עושה כן על דעת עצמו ובאחריותו בלבד.

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

    דילוג לתוכן