מהו מבחן תלות ADL? מבחן ADL (Activities of Daily Living) נועד להעריך את רמת התפקוד היומיומית של מבוטח הזכאי לביטוח סיעודי, והוא מהווה קריטריון מכריע בקביעת זכאות לתגמולי ביטוח סיעודיים. בהתאם לפוליסת "סיעודי מושלם פלוס" של הראל, הזכאות מתקבלת כאשר המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 4 מתוך 6 הפעולות הבאות (או 3 פעולות לפחות, כאשר אחת מהן היא שליטה על הסוגרים):
- לקום ולשכב: היכולת לעבור ממצב שכיבה לישיבה, לעבור מכיסא למיטה ולהפך.
- להתלבש ולהתפשט: היכולת ללבוש ולהסיר בגדים באופן עצמאי.
- להתרחץ. פרמטר זה בודק האם החולה הסיעודי מסוגל להתקלח עצמאית. האם כאשר החולה יושב על כיסא רחצה הוא יכול לבצע את פעולת הרחצה.
- לאכול ולשתות: היכולת להזין את עצמו ללא עזרה (למעט שתייה באמצעות קשית).
- שליטה על הסוגרים: שליטה על פעולת המעיים ושלפוחית השתן.
- ניידות: היכולת לנוע באופן עצמאי ממקום למקום.
אל תחכו – הזכויות שלכם עלולות להתפספס!
מבחן תלות (ADL) הוא הקריטריון המרכזי לקבלת גמלת סיעוד, אך רבים נתקלים בדחיות לא מוצדקות בגלל טעויות בהגשה או הערכה שגויה של מצבם. סיוע משפטי כבר בשלב הראשון של התביעה עשוי להיות ההבדל בין אישור מהיר לבין מאבק ארוך ומורכב.
מצב סיעודי הוא לא רק אתגר רפואי – הוא פוגע באיכות החיים, מתיש נפשית, פיזית וכלכלית, והנטל נופל גם על בני המשפחה. אל תתמודדו עם זה לבד! משרד עו"ד דוד פייל מתמחה בתביעות סיעוד ומכיר לעומק את ההתנהלות מול חברות הביטוח והמוסדות הרלוונטיים. אנו נדאג למיצוי מלוא הזכויות של החולה ושלכם, כך שתוכלו לקבל את מה שמגיע לכם במהירות וללא עיכובים מיותרים.
פנו אלינו עכשיו לייעוץ ראשוני – אל תשאירו את הגורל שלכם בידי הבירוקרטיה!
תנאים לקבלת גמלת סיעוד בהתאם לפוליסה
מבוטח המוגדר כסיעודי זכאי לתגמולי ביטוח חודשיים. הסכום נקבע בהתאם לגיל ההצטרפות ולמקום שהותו:
- מבוטח השוהה בבית יקבל פיצוי חודשי בטווח של 3,200–5,000 ש"ח בהתאם לגיל ההצטרפות.
- מבוטח השוהה במוסד סיעודי יהיה זכאי להחזר של עד 80% מההוצאות בפועל ועד לתקרה של 10,000 ש"ח לחודש.
הליך קביעת הזכאות לאחר הגשת תביעה
המבטח יבדוק את התאמת המבוטח לקריטריונים באמצעות:
- בדיקה תפקודית להערכת יכולתו לבצע את 6 פעולות באמצעות מבחן תלות ADL
- איסוף מסמכים רפואיים רלוונטיים.
- אישור כי המבוטח מסתייע בטיפול אישי ברוב שעות היממה (למבוטחים השוהים בבית).
- בדיקות רפואיות נוספות במידת הצורך.
רפורמת הביטוח הסיעודי – עדכון הקריטריונים
הרפורמה בביטוח הסיעודי שנכנסה לתוקף ב-1.1.2025 הקשיחה את הקריטריונים לקבלת גמלת סיעוד. בעוד שבעבר היה צורך להוכיח חוסר תפקוד ב-3 פעולות בלבד, כעת נדרשת הוכחה לחוסר תפקוד ב-4 פעולות לפחות. שינוי זה נועד להפחית את היקף התביעות ולייעל את ניהול המשאבים של הביטוחים הסיעודיים.
תשישות נפש – חריג למבחן תלות ADL
מבוטחים המאובחנים כסובלים מתשישות נפש (כגון אלצהיימר ודמנציה) על ידי רופא מומחה, יהיו זכאים לתגמולים סיעודיים גם ללא צורך בבדיקת ADL, שכן פגיעה קוגניטיבית חמורה כשלעצמה נחשבת למצב המזכה בגמלה.
כיצד להיערך לבדיקה?
בדיקת ADL עשויה לגרום למבוטחים להתאמץ מעבר ליכולתם הריאלית, מחשש לפגיעה בתחושת העצמאות. עם זאת, מאמץ יתר עלול להוביל לציון נמוך ולשלילת הזכאות. לכן, מומלץ להיערך לבדיקה בצורה מקצועית ולשקף את המצב האמיתי כפי שהוא.
חשיבות הייצוג המשפטי ע"י עורך דין
חברות הביטוח וביטוח לאומי נוטות לדחות תביעות סיעודיות על בסיס טכני או פרשנות מצמצמת של הקריטריונים. עורך דין מנוסה יכול לסייע בהגשת התביעה, לאתר פערים בין הדו"חות לבין המציאות, לערער על החלטות שגויות, ואף להגיש חוות דעת רפואית תומכת.
סיכום
זכאות לגמלת סיעוד נקבעת על בסיס רמת התלות של המבוטח בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. הבנה מעמיקה של הקריטריונים וקבלת ייעוץ מקצועי יכולים לסייע במיצוי הזכויות ובהבטחת קבלת הגמלה לה זכאי המבוטח.
