לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קופת חולים

הביטוח הסיעודי בקופות החולים הוא אחד הביטוחים הנפוצים בישראל בשנים האחרונות ולא בכדי. הסיכונים הרבים שמגולמים כיום במרחב הציבורי, הגיל המבוגר שמאריך ימים אך לא תמיד באיכות חיים וגם החשש מפני אירועים פתאומיים שמייצרים סבל ופגיעה בנו ובמשפחתנו, מביאים לכדי צורך ברור בכיסוי הסיעודי. ומתי תזדקקו לשירותיו של עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קופת חולים?

 

הגדרת מצב סיעודי

הפיכתו של אדם לסיעודי היא תרחיש שאיש איננו מייחל לו עבורו או עבור מי ממקורביו. מדובר במצב מגביל שבו חלה תלות מוגברת בזולת, הדורש טיפול מסור, השגחה, שלל פתרונות רפואיים וכמובן עמידות כלכלית טובה במיוחד.

החוק בישראל מתייחס לשתי הגדרות קיימות למצב הסיעודי. הראשונה מצביעה על שש פעולות בסיסיות ויומיומיות שקיים קושי בביצוען בעת מצב סיעודי: התניידות, קימה ושכיבה, התלבשות, רחצה, אכילה ושליטה בסוגרים. ההגדרה השנייה, היא במקרה של תשישות נפש בה קיים צורך בהשגחה מלאה על החולה הסיעודי למען ביטחונו וביטחון הסביבה (למשל במחלת האלצהיימר).

 

זה עלול לקרות בכל גיל

נהוג לחשוב שהמצב הסיעודי מאפיין בעיקר את אוכלוסיית הקשישים, אך למעשה פני המציאות שונים. ילדים ובני נוער, חיילים, נפגעי פעולות איבה, נפגעי תאונות דרכים ותאונות עבודה, הורים, גמלאים, תיירים, סטודנטים ועוד מגזרים וציבורים רבים עשויים לסבול ממצב סיעודי פתאומי. לעתים מדובר במצב זמני, עד להחלמה או לשיקום, אך לעתים המצב נותר קבוע ובלתי הפיך.

המודעות לנושא וגם המעבר לשיווק הכיסויים הסיעודיים בקופות החולים, הביאה להיענות מחודשת של הציבור ביצירת הביטוחים הסיעודיים. לצד גמלת הסיעוד המקובלת מהביטוח הלאומי והפוליסות בחברות הביטוח הפרטיות, קיימת האפשרות ליצור ביטוח סיעודי בקופות החולים שמציע מספר יתרונות בולטים, אך בצדם גם כמה חסרונות שצריך להתוודע אליהם.

לפיכך חשוב להבין מה ניתן למבוטחים במסגרת הפוליסות מקופות החולים ובאילו מקרים יש להיעזר בשירותיו של עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קופת חולים כדי לממש את הפיצויים הניתנים ממנה.

 

הביטוח הסיעודי בקופות החולים: פרטים ויתרונות

הביטוח הסיעודי בקופות החולים הוא ביטוח קבוצתי, כלומר כזה שכל התנאים בו אחידים לכלל המבוטחים. ביטוחים אלו משווקים כיום בכל ארבע קופות החולים: מכבי, לאומית, כללית ומאוחדת, כאשר מאחורי כל אחת מהן קיימת מבטחת מהחברות הגדולות בישראל, שחתמה על הסכם ארוך טווח (לרוב 5 שנים) עם קופת החולים שלה.

ביטוחים אלה לא מעמידים תנאי קבלה והצטרפות למבוטחים חדשים, כך שלמעשה כל אדם, ללא קשר לגיל, מין, הרגלי חיים או מצב בריאותי, רשאי להצטרף לפוליסה. בנוסף, הפרמיה עליהם היא הזולה ביותר בתחום הביטוח ומחולקת למספר קטגוריות תשלום ההולכות וגדלות בהתאם לגיל.

כך יוצא שילדים שיצטרפו לכיסוי הסיעודי של קופות החולים לא ישלמו כלל (גילאי 3-18) וקבוצת הגילאים שתשלם את הסכום הנמוך ביותר תהיה בני 19-49.

קבוצת המבוטחים המשלמת את הסכום היקר ביותר היא אוכלוסיית הקשישים (סכום שנע בין 230-260 ₪ בחודש) שנמצאת מטבעה בסיכון הגדול ביותר לסבול ממצב סיעודי. באשר לתגמולי הביטוח, הם משולמים למבוטחים במשך 5 שנים וכקצבה חודשית שוטפת.

קביעת הסכום המדויק תשולם על בסיס שני גורמים: הראשון הוא גיל ההצטרפות לפוליסה (גיל הצטרפות צעיר יותר ישולם יותר) והשני הוא המקום בו נמצא המבוטח בשלב מימוש הפוליסה – האם בביתו או במוסד סיעודי. שוהים במוסד יקבלו סכום גדול יותר. להלן טבלה המסכמת את סכומי הפיצוי מהביטוח הסיעודי בקופות החולים:

היכן שוהה המבוטח הצטרף לפוליסה עד גיל 49 הצטרף לפוליסה בגיל 50-59 הצטרף לפוליסה בגיל 60 ומעלה
בביתו 5,500 4,500 3,500
במוסד סיעודי 10,000 6,500 4,500

מעבר לביטוח הסיעודי הבסיסי, קיימת האפשרות לכיסוי ברובד מורחב, בו התגמולים ישולמו במשך 10 שנים נוספות, כך שבפועל הקצבה תשולם במשך 15 שנים במקום 5. כמו כן, כיסוי מורחב לא מותנה בגיל ההצטרפות אלא רק במיקום בו המבוטח שוהה: 5,500 לשוהים בביתם או 10,000 ₪ לשוהים במוסד סיעודי.

קיימת גם האפשרות לרכוש תוספת סכום לביטוח, שתשדרג את סכום הקצבה ב-1,000 שקלים למבוטח השוהה בביתו, או ב-3,000 שקלים למבוטח השוהה במוסד.

 

הבדלים בין הפוליסה הקבוצתית לפרטית

החל משנת 2019 חדלו רוב המבטחות הפרטיות מלהציע פוליסות סיעודיות. ולכן מי שיצר עוד קודם לכן פוליסה, עדיין יוכל לממש אותה בעת מקרה הביטוח. אם יבחר לבטל את הפוליסה, לא יוכל לקבל ממנה פיצוי.

תביעת ביטוח סיעודי פרטי מכילה מספר יתרונות שלא קיימים בביטוח הקבוצתי, בראש ובראשונה התאמת תנאי הפוליסה לצרכים האישיים של המבוטח ולסכומים הרצויים עבורו.

גם תקופת הביטוח המוגבלת נתונה להסכם שבין מבוטח ומבטח, אך תנאיה נקבעים לאורך פרק זמן ממושך הרבה יותר. יחד עם זאת, בביטוח הפרטי קיימת תקופת המתנה ארוכה למדי, שאיננה קיימת בביטוח הקבוצתי.

 

חשיבותו של עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קופת חולים

כפי שאתם מבינים, מצב סיעודי מחייב אתכם לפעול לקבלת כל זכויותיכם, אך ייתכנו קשיים בדרך ובראשם מצבים מתסכלים מאוד בהם התביעה נדחית:

  • המצב הרפואי הקיים איננו עונה להגדרת הפוליסה ולכן חברת הביטוח פטורה מלשלם תגמולים.
  • בבדיקת מבחן התלות (מבחן ADL הבודק את מסוגלות החולה הסיעודי לפעולות הבסיס) המבטח הצליח לנעול נעליו והוא לא מדיף ריח של שתן, כך שהוא אינו חווה קושי בביצוע פעולות היומיום.
  • חוקרים מטעם חברת הביטוח חשפו יכולת לתנועות גוף המלמדות על מסוגלות המבוטח להתרחץ, להתלבש ולהתנייד עצמאית.
  • המבוטח הסתיר מחברת הביטוח מידע בעת הצטרפותו במטרה לרמות אותה.
  • המבוטח לא הצהיר על מצבו הרפואי הקיים בעת הצטרפותו לפוליסה
  • המבוטח קיבל תגמולים מהביטוח הלאומי והחלטתו אינה מחייבת את חברת הביטוח
  • ועוד

מצבים אלו מקשים על המבוטחים לקבל את כספם החשוב, מה שמצריך מהם לפנות אל עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קופת חולים, שיסייע לערער על החלטת הביטוח ולהפוך אותה לטובה.

עורך הדין יוכל ללוות את התביעה עוד קודם לכן, כך שהוא ידאג לאיסוף הרקע הרפואי המתאים ולהגשת תביעה מנומקת שמסבירה היטב את מצבו וקשייו של המבוטח.

כמו כן, עורך הדין יוכל לתפקד כמלווה של נבדקים סיעודיים במבחן ה-ADL להערכת התפקוד ולהסביר בצורה מלאה ומדויקת את מצבם, כדי לבלום דחייה מצד חברת הביטוח.

יתרון נוסף בייצוג של עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קופת חולים הוא היכולת לכוון ולהנחות את המבוטחים ובני משפחותיהם כיצד לפעול במהלך התקופה. בזמן שבו התביעה נבדקת, סביר שחברת הביטוח תשתמש בחוקרים פרטיים כדי לאמת את הטענות מצד המבוטח.

בפועל השימוש בחוקרים מתומרן לא פעם כדי לתעד מבוטחים בפעולות שלכאורה "מפילות אותם בפח" ולטעון מאוחר יותר שמדובר באדם שאיננו עונה להגדרה הסיעודית, או בניסיון רמייה. לכן יוכל עורך הדין לעמוד על זכויותיו של המבוטח שלו ולמנוע מחברת הביטוח שימוש ב"שיטת מצליח" הנחשבת פסולה ומטרידה.

 

מעוניינים לתבוע את הביטוח הסיעודי? נדאג למקסם את זכויותיכם

משרד עורך דין דוד פייל ושות' מתמחה בתביעות ביטוח סיעודי מול קופות החולים ויתר המבטחות (הפרטיות וביטוח לאומי כאחד) ודואג לשמור על זכויותיכם המלאות בהליכי התביעה ומתן פיצויים ההולמים את המקרה.

אנו מטפלים בהצלחה כבר יותר מעשרים שנה בתביעות מתחומי נזקי הגוף, רשלנות רפואית בטיפול, רשלנות רפואית באבחון, נפגעי תאונות דרכים, תאונות עבודה, אובדן כושר עבודה, נכות כללית ועוד. אתם מוזמנים לשוחח עמנו ולתאם פגישה ללא עלות אצלכם בבית, להערכת מקרה התביעה וקבלת ליווי משפטי בלתי מתפשר עד למתן הגמלה הסיעודית המלאה.

על אף שאנו עושים מאמץ לפרסם תוכן עדכני ומדויק יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמידע משפטי מטבעו עשוי להתעדכן ולהשתנות. העושה שימוש באמור, עושה כן על דעת עצמו ובאחריותו בלבד.

רוצה לחזור לחלק מסוים בעמוד?

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

דילוג לתוכן