לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

קצבה סיעודית מחברת הביטוח

רוב הציבור בישראל משלם דמי ביטוח סיעודי מידי חודש, המיועדים לגיבוי בעת הפיכה לסיעודיים וקבלת קצבה סיעודית מחברת הביטוח ששולמה לה פרמיה. אלא שברגע האמת מתגלים קשיים בקבלת קצבת הסיעוד ובהבטחת הזכויות של המבוטח, מה שמעלה את הצורך בהסבר לגבי טיב הביטוח הסיעודי בישראל, מי זכאי לקצבה הסיעודית ומה בדיוק מגיע לפי הפוליסה שעליה חתמנו.

 

מיהו אדם סיעודי?

אדם שמוגדר תחת מצב סיעודי הוא מי שאיננו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו באופן בסיסי ולבצע לפחות ארבע פעולות יומיומיות פשוטות מתוך רשימה של שש פעולות: קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, אכילה ושתיה עצמאית, שליטה בסוגרים והתניידות באופן עצמאי. בנוסף ייתכן שהאדם הסיעודי יזדקק נוסף לסיוע אחים או מטפלים סיעודיים גם להשגחה רפואית צמודה.

 

הטיפול הסיעודי ממושך, קשה ויקר

יחד עם ההגבלה הבסיסית בביצוע הפעולות, עלות הטיפול בחולים הסיעודיים יקרה לאין שיעור. סיעודיים המטופלים בביתם עם מטפל צמוד נדרשים להוצאה כספית של כ-10,000 ₪ בחודש לטובת רכישת תרופות, מוצרי ספיגה והוצאות מחייה למטפל. עלויות אלו אינן כוללות השגחה במשך 24/7 שתעלה הרבה יותר.

מטופלים שנמצאים במוסד סיעודי פרטי מחייבים את בני משפחתם להוצאה שמתקרבת ל-20,000 שקלים מידי חודש, על פי התנאים מול המוסד עצמו.

לאור ההוצאות המשמעותיות ברור מדוע קבלת הקצבה הסיעודית מחברת הביטוח חשובה כל כך. כמובן שקיימת גם קצבה מתאימה מהמוסד לביטוח הלאומי ומשרד הבריאות (הביטוח הסיעודי של קופות החולים), אך מבוטחים שהצטרפו לביטוח סיעודי בחברה פרטית וחתמו על פוליסה הנושאת בסכום משמעותי בהרבה, צפויים להבטיח באופן משופר יותר את רווחתו של החולה ולהביט את כל צרכיו.

 

גמלת סיעוד ביטוח לאומי

תושבי ישראל שהגיעו לגיל הפרישה (62 לנשים או 67 לגברים) וזקוקים לעזרה בבית כדי לבצע פעולות יומיומיות או כדי להשגיח על בטיחותם זכאים לגמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח הלאומי. גמלה זו תשולם לאחר שיעמוד החולה בפגישה בבית להערכת מצבו ובהתאם למגבלותיו הקיימות.

גמלות הסיעוד נחלקות למספר רמות, כל אחת מהן מקנה כמות שבועית מוגדרת וידועה של שעות טיפול שבועיות, כאשר בחלק מהן ניתן להמיר את שעות הטיפול לכדי רכישת מוצרי ספיגה או מרכזי יום לקשיש למשל ובחלקן יהיה אפשר לקבל את שעות הטיפול בכסף.

הזכאים רשאים גם להעסיק מטפל או מטפלת צמודים על פי תנאי הביטוח הלאומי ולקבל את הקצבה כולה בצורה כספית, כך שיוכלו להעסיק את המטפל עצמאית.

ויחד עם זאת, המוסד לביטוח לאומי שומר על זכותו לבדוק את מצב המבוטח מעת לעת ולהחליט על שינוי בשיעור הגמלה הקיים או על מתן גמלת הסיעוד בכלל.

 

קבלת "קוד" ממשרד הבריאות

משרד הבריאות מספק מימון בסיסי לאשפוז במוסדות סיעודיים ובכפוף לזכאות מתאימה (קוד). המימון ניתן עבור הוצאות אשפוז במוסדות סיעודיים ברי הסכם עם משרד הבריאות והוא ניתן על סמך בדיקה תפקודית ומבחן הכנסה, בו בודקים את הנכסים וההכנסות של האדם הסיעודי ובן/ בת הזוג וילדיו הבגירים כדי לקבוע את עלות ההשתתפות העצמית שהמשפחה תשלם.

 

ביטוח סיעודי דרך קופת החולים

הביטוח הסיעודי נחלק כיום לאחד משני סוגים: ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת החולים וביטוח סיעודי פרטי, שאיננו מתקיים עוד כמוצר בחברות הביטוח ולכן רק מי שהצטרף אליו עד שנת 2019 יוכל לדרוש את הקצבה הסיעודית לה הוא זכאי.

ביטוח סיעודי בקופות החולים איננו מותנה בדרישות סף וחברים בקופה יכולים להצטרף אליו בקלות רבה. חברת הביטוח שפועלת מול אותה קופת חולים מייצרת פוליסה בעלת תנאים אחידים לכל המבוטחים וללא יכולת לשנות או להתאים אותם באופן אישי. היא גם תחומה כמובן בזמן, לרוב 5-8 שנים ולאחר מכן יווצר הסדר מול חברה חדשה.

כאשר מבוטח שברשותו ביטוח סיעודי עוזב לקופת חולים אחרת, הוא זכאי להצטרף לביטוח הסיעודי שלה תוך הוא שומר על מלוא זכויותיו מהביטוח הקודם ומבלי שיידרש לבדיקת מצבו הרפואי מחדש.

תנאי נוסף של הביטוח הסיעודי בקופות החולים הוא החלוקה לגילאים, לפיה נקבע התשלום. ככל שגיל המבוטחים עולה, כך הם צפויים לשלם מחיר יקר יותר, אך ככל שהצירוף התרחש בגיל צעיר יותר, תקרת הכיסוי שתינתן תהיה יותר גבוהה.

כמו כן, מבוטחים המאושפזים במוסד סיעודי יקבלו את התגמול כשיפוי לאחר תשלום ההשתתפות העצמית. מבוטחים שנמצאים בביתם יקבלו את התגמול כפיצוי כספי.

 

קצבה סיעודית מחברת הביטוח

ביטוח סיעודי פרטי הוא מוצר שנרכש ישירות מחברת ביטוח וכולל חיתום על הפוליסה, קבלת החלטה מחברת הביטוח לגבי קבלת המבוטח ובאילו תנאים, על סמך המידע הרפואי שנמסר או בדיקות שהחברה ערכה.

ביטוחים אלו משולמים על בסיס גיל, מצב רפואי ותקרת כיסוי שנקבעה בפוליסה והיא נמשכת לאורך כל חיי המבוטח, גם אם תשלום הפוליסה כבר הופסק. זהו יתרון משמעותי שכן הזכויות של המבוטחים נשמרות גם לאחר שהפסיקו חברות הביטוח לשווק פוליסות ביטוח סיעודי פרטי, כך שמתן הקצבה לא ייפגע בשום מקרה.

 

יתרונות הביטוח הסיעודי הפרטי

כל אדם עשוי להיקלע למצב סיעודי במהלך חייו, בין אם עקב מחלה ובין אם כתוצאה מתאונה או מפאת הגיל. אנשים רבים בישראל מוגדרים כסיעודיים ולצד הרפואה המתקדמת מתרחשת גם עלייה בתוחלת החיים, מה שיצריך פרק זמן ארוך יותר שבו יהיה צורך להתמודד עם כל ההוצאות.

מכיוון שהתשלום המסופק דרך סל הבריאות או הביטוח הלאומי לא מכסה את כל העלות, רבים בחרו ליצור ביטוח סיעודי דרך חברת הביטוח ולהבטיח קצבה חודשית הולמת המאפשרת התמודדות טובה יותר.

קצבת הסיעוד מאפשרת לממן את כל עלויות הטיפול באדם הסיעודי, אך חשוב לדעת מה מכיל הביטוח, מהן הזכויות המצויות בו ומהם התנאים שקיימים בפוליסה.

כך בעת תביעת הביטוח קיים סיכוי לדייק בהיתכנות קבלת התביעה ולהתכונן טוב יותר גם למצבים של דחייה מסיבות שונות.

 

כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה

אם תביעתכם לקבלת קצבה סיעודית מחברת הביטוח הפרטית נדחתה, דעו שלא מדובר בסוף פסוק. חברות הביטוח משתדלות להימנע מריבוי תשלומי פיצויים למבוטחים ולכן דוחות את התביעות המוגשות להן מסיבות שונות ומשונות.

חלק מהסיבות מועברות למבוטחים באופן שמקשה עליהם לסתור או לערער עליו, לדוגמה סיבה שבמסגרתה הביטוח טוען שגילה מידע חדש שלא הועבר לו ולפיכך דוחה את התביעה.

במקרה אחר, חברת הביטוח עשויה לטעון למרמה, לפיה המבוטח לא באמת שרוי במצב סיעודי ולכן לא יוכל לקבל את הכיסוי שרשום בפוליסה.

המבוטחים באופן כללי נאלצים להתמודד עם גלגלי השיניים המשומנים של חברת ביטוח, הכוללים מחלקה משפטית, יועצים, חוקרי ביטוח, שמאים ורופאים מומחים. לעומתם, לאדם הפרטי אין מספיק ידע מקצועי שמאפשר לו להתאזן מול טענות והתנהלות החברה וכל עוד מצבו הרפואי רעוע ומגביל, הוא צפוי "להרים ידיים" מהר ובאופן שגורע מזכויותיו.

 

מתקשים לפעול מול הביטוח? פנו למשרדנו

ההתמודדות המשפטית מול חברת הביטוח דורשת עורך דין מיומן המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי ונזקי גוף ויוכל לעמוד על מלוא הזכויות של המבוטח על סמך תנאי הפוליסה הקיימים ונסיבות המקרה.

ההיכרות של עורך הדין עם מדיניות חברות הביטוח, אופן התנהלותן וגישתן בנוגע לתביעות השונות צפוי לסייע לסיום התיק בפשרה, או לניהול התיק בבית משפט בהתאם לפסיקה עדכנית ובקיאות משפטית באופן שיביא לקבלת מלוא הפיצויים.

על אף שאנו עושים מאמץ לפרסם תוכן עדכני ומדויק יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמידע משפטי מטבעו עשוי להתעדכן ולהשתנות. העושה שימוש באמור, עושה כן על דעת עצמו ובאחריותו בלבד.

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

    דילוג לתוכן