לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

הגשת תביעה לגמלת סיעוד

תוכן עניינים

הגשת תביעה לגמלת סיעוד מתאפשרת לכל אדם שהגיע לגיל פרישה וזקוק לסיוע בפעולות יומיומיות כמו אכילה או רחצה למשל, או בקרב תשושי נפש וחולים במחלה כלשהי (דמנציה או פרקינסון לדוגמא) הזקוקים להשגחה במשך חלק מהיממה או כולה. גמלה זו איננה מזכה בתגמול כספי אלא במתכונת של שירותי סיוע מתאימים. לפניכם כל המידע הרלוונטי להגשת התביעה:

 

זכאות לגמלת סיעוד

אנשים שנמצאים בגיל פנסיה הסובלים ממגבלות סיעודיות, זקוקים לעזרה בפעולות בסיסיות ושגרתיות כמו אכילה ושתיה, קימה מהמיטה, התלבשות, התניידות ועוד. הצורך בעזרה שכזו מאלץ את בני משפחתו של האדם הסיעודי למאמצים אישיים וכלכליים אדירים.

 

נטל משפחתי

בחלק מהמקרים המשפחה היא זו שנוטלת על עצמה את מאמצי הסיוע השוטפים בבית כך שנגזרים על המשפחה ויתור על ימי עבודה שפוגעים בהכנסות וכן עמל רב הנובע מהצורך להקים או להושיב אדם שמשקלו הוא של אדם בוגר, להלביש אותו, להאכיל, לסייע בעשיית צרכים, לגשת לטיפולים רפואיים, לרכוש תרופות ולבצע כל פעולה נדרשת.

 

מימון עזרת צד ג'

במקרים אחרים המשפחה תממן עזרת צד ג' – אדם בתחום הסיעוד שמגיע לטפל באדם הסיעודי, מבצע את כל הפעולות הללו שעה שבני המשפחה אינם נמצאים. אפשרות זו תתאים גם למי שיוצאים להתגורר בדיור מוגן, מאחר והם זקוקים להשגחה מוגברת או שביתם לא ערוך להתמודדות ראויה עם המצב הסיעודי.

 

סכומי עתק שהמשפחה לא מפסיקה להוציא מכיסה

בכל אחד מהמצבים הללו מעורבים סכומי עתק שהמשפחה לא מפסיקה להוציא מכיסה. כדי להתמודד עם ההוצאות האסטרונומיות, המדינה מבקשת להכיר בגמלאים הסיעודיים ולכן מספקת גמלת סיעוד שמתורגמת לניהול משק הבית ועזרה בביצוע הפעולות היומיומיות, לצד שירותי סיעוד אפשריים המקלים על החולה ומשפחתו ברמת הטיפול, ההשגחה ורכישת מוצרים הרלוונטיים כמו לחצן מצוקה, רכישת מוצרי ספיגה ועוד. 

 

הליך הגשת תביעה לגמלת סיעוד

התביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי מורכבת משני שלבים עיקריים:

 

בשלב הראשון

מילוי טופס תביעה לגמלת סיעוד שאותו תוכלו להוריד באתר הביטוח הלאומי או לקבל פיזית בסניף משתייך למחוז שבו מתגורר החולה הסיעודי. לבקשה זו תידרשו לצרף תעודה רפואית שהתקבלה מרופא משפחה או רופא גריאטרי לגבי מצבו של החולה, אישורי הכנסה של שני בני הזוג מכל מקור קיים בשלושת החודשים האחרונים ומסמכים נוספים שעשויים להצדיק את קבלת הגמלה.

 

בשלב השני

פקיד התביעות במוסד לביטוח לאומי יבדוק את הבקשה ויעריך את הזכאות לגמלת סיעוד. מי שאינו זכאי לגמלה יקבל הודעת דחייה רשמית בכתב, עליה אפשר לערער תוך 6 חודשים מיום קבלת המכתב. לזכאים יתואם ביקור בית מטעם נציג הביטוח הלאומי שיעריך את יכולותיו ותפקודו של האדם הסיעודי. בדיקה זו תקבע את מתן גמלת הסיעוד, את שיעורה ואת תקופת הזכאות עבורה.

 

גובה הגמלה ותנאיה

שיעורי הגמלה מחולקים ל—6 רמות שונות שקובעות את מידת ההשגחה או הטיפולים להם המבוטח זכאי וזאת על פי ההערכה שבוצעה לו מטעם פקיד הביטוח הלאומי. כאמור, גמלה זו ניתנת בדמות סל שירותים אפשריים, אך אפשר לקבל אותה גם כספית בכפוף להגשת בקשה מתאימה בהנחה ומועסק מטפל צמוד (שאינו בן משפחה) בשכר לפי חוזה כתוב במשך 12 שעות ביממה, 6 ימים בשבוע.

לפניכם פירוט שש רמות הגמלה ומה מתקבל בכל רמה:

 

רמה 1

ניתן לבחור בין קבלת 5.5 שעות טיפול אישיות בשבוע או קבלת סל שירותים שכולל ביקור במרכז יום, לחצן מצוקה, מוצרי ספיגה ושירותי כביסה. קבלת הקצבה בכסף היא בגובה 1,408 ₪ כאשר קיימת אפשרות לקבל את חלק משעות הטיפול שמגיעות ואת היתרה בכסף.

 

רמה 2

רמה זו מעניקה 10 שעות טיפול שבועיות, או החלפה של עד 4 שעות תמורת קבלת קצבה בכסף. כל שעת טיפול שווה 204.7 ₪, כך שאפשר יהיה לקבל למשל 6 שעות טיפול שבועיות יחד עם קצבה בגובה 818.8 ₪ בחודש. אפשרות נוספת תהיה להמיר חלק משעות הטיפול בשירותי סיעוד: ביקור מרכז יום, לחצן מצוקה, מוצרי ספיגה ושירותי כביסה.

 

רמה 3

מעניקה 17 שעות טיפול שבועיות או 14 שעות טיפול שבועיות למעסיקים עובד זר (אך במצב כזה תוכלו לקבל את כל הקצבה בכסף). גם כאן ניתן להחליף חלק משעות הטיפול (בחירת החלפה של 4 או 6 שעות) ולקבל קצבה בשווי כספי.

 

רמה 4

מעניקה 21 שעות טיפול שבועיות או 18 שעות טיפול שבועיות למעסיקים עובד זר (במצב זה ניתן לקבל בכסף את כל הקצבה). קיימת אפשרות להחליף עד 4 או עד 7 שעות טיפול ולקבל את היתרה בקצבה כספית.

 

רמה 5

מעניקה 26 שעות טיפול שבועיות או 22 שעות טיפול שבועיות למעסיקים עובד זר (עם האפשרות לקבל בכסף במצב זה את כל הקצבה). ההמרה של שעות הטיפול היא של עד 4 או עד 9 יחד עם קבלת היתרה בכסף.

 

רמה 6

קבלת 30 שעות טיפול שבועיות או 26 שעות טיפול שבועיות למעסיקים עובד זר (ניתן במצב זה לקבל את כל הקצבה בכסף). כאן ניתן להחליף עד 4 או עד 10 שעות טיפול שבועיות בקצבה כספית.

 

 

שימו לב

כדי להעלות את הסיכויים לקבלת גמלת סיעוד יש להגיש את התביעה בליווי משפטי צמוד ומטעם עורך דין המתמחה בניהול תביעות מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי בפרט. עורך דין דוד פייל נחשב לאחד מעורכי הדין המנוסים בישראל בנוגע להליכים הפרוצדורליים המורכבים והמפותלים של הביטוח הלאומי יכול להנחות את המשפחה בשלבי ההליך השונים כך שתקבל את מלוא הזכויות המגיעות לה ולאדם הסיעודי היקר.

 

כיצד לפעול כאשר התביעה נדחית?

אם הביטוח הלאומי וכן חברת הביטוח בה מבוטח האדם הסיעודי בביטוח בריאות מתאים (ביטוח סיעודי, ביטוח חיים וכד') דוחה את תביעתכם, זהו לא סוף פסוק ויש מה לעשות גם כאשר הערעור לדחייה נדחה בעצמו.

למעשה, רוב חברות הביטוח פועלות כיום תחת מדיניות הקובעת תשלומים כמה שיותר מינימליים למבוטחים ולכן שואפת לדחות חלק גדול מהתביעות המוגשות מסיבות שעשויות להתברר בבית המשפט כבלתי מוצדקות. מאחר ולאזרחים שאינם משפטנים או מומחי ביטוח אין ידע מקצועי מוצק בתחומים אלו, חשוב לבצע את ההליך מול עורך דין מיומן ומנוסה שידאג להבטחת זכויותיכם.

 

חלק גדול מתביעות הסיעוד

חלק גדול מתביעות הסיעוד נדחות כאשר חברת הביטוח טוענת כי המבוטח מסוגל לבצע שלוש פעולות ומעלה מתוך שש הפעולות הבסיסיות המוגדרות בחוק. כידוע, מצב סיעודי מוגדר כמצב שבו החולה אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לבוש, אכילה, רחצה, ניידות, מעבר משכיבה לקימה או שליטה על הסוגרים ובשיעור של 50% לפחות מכל פעולה. 

אפשרות נוספת היא שחברת הביטוח דוחה את התביעה עקב אי גילוי מצב רפואי קודם, כך שנטען שבעת הצטרפותו לביטוח המבוטח הסתיר פרטים מהותיים לגבי מצבו הבריאותי.

 

לוודא כי המצב הסיעודי אכן מתקיים

כדי לוודא כי המצב הסיעודי אכן מתקיים וקיימת הצדקה לגמלת סיעוד לפי הרמה המתאימה למצבו של החולה, מבוצעת בדיקת הערכה מתאימה הנקראת "מבחן תלות ADL" ומאחר ומבחן זה מספק הערכת מצב אך פרשנותו עדיין רחבה, חברות הביטוח עשויות לנצל את הפרצה כדי לטעון לדחיית התביעה שהוגשה.

 

מעורבות עורך בתהליך

לאור כל אלו חשוב שעורך הדין יהיה מעורב בהליכי הגשת התביעה לגמלת סיעוד מן הרגע הראשון, ילווה את החולה ומשפחתו לאורך הליכי איסוף מסמכים והגשת התביעה המתאימה, הזמנת בדיקת הערכה תפקודית נגדית במידת הצורך, הגשת ערעור או תביעה משפטית מסודרת ויעמוד על כל זכויותיו של החולה ובני משפחתו מתוך ראייה מקצועית אובייקטיבית וחתירה לתוצאות ללא פשרות. 

על אף שאנו עושים מאמץ לפרסם תוכן עדכני ומדויק יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמידע משפטי מטבעו עשוי להתעדכן ולהשתנות. העושה שימוש באמור, עושה כן על דעת עצמו ובאחריותו בלבד.

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

    דילוג לתוכן