לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

תביעת ביטוח סיעודי פרטי

תביעת ביטוח סיעודי פרטי מספקת סכום פיצויים מכובד, שצפוי לסייע לאדם הסיעודי ומשפחתו בהתמודדות הכלכלית. במאמר זה תוכלו לדעת היכן ליצור את פוליסת הביטוח הסיעודית וכיצד לתבוע בהמשך בעת מקרה הביטוח.

 

אוכלוסייה גדלה, מתבגרת וסיעודית יותר

פריצות דרך רפואיות, טכנולוגיה מתקדמת וגם עולם הולך והופך דינמי ואינטגרלי יותר, הובילו להערכות לפיהן צפויה אוכלוסיית הקשישים להתעצם בחמש עד עשר השנים הבאות בעשרות אחוזים. העלייה בתוחלת החיים הצפויה לצד איכות החיים האפשרית, כוללת בתוכה גם תרחישים סיעודיים רבים יותר ואליהם חשוב ביותר להיערך עוד בצעירותינו על ידי ביטוח סיעודי לכל החיים.

כמובן שאין בכוונתנו לנתב את מי מהקוראים ליצירת פוליסת ביטוח סיעודי כזאת או אחרת, אלא לפרט מה עליכם לעשות כדי להגיש תביעת ביטוח סיעודי פרטי. במאמר זה נפרט לגבי אפשרויות הביטוח הפרטי וכיצד עורך דין תביעות סיעוד צפוי לסייע לקבלת סכום הפיצויים המקסימלי.

 

מהו מצב סיעודי?

מצב סיעודי בישראל מוגדר כמצב רפואי שכולל מגבלה תפקודית בשלוש מתוך שש פעולות בסיסיות ויומיומיות: קימה ושכיבה, התלבשות, רחצה, אכילה ושתייה (לרבות נטילת תרופות), התניידות ושליטה בסוגרים. מצב סיעודי עשוי להיות גם תוצאה של תשישות נפש, ככל שמדובר באדם שזקוק להשגחה צמודה לשם בטיחותו או בטיחות הסביבה (חולה אלצהיימר למשל).

למרות שהביטוח הסיעודי הפרטי נתפס כנחלתם של אוכלוסיית הגיל המבוגר, חשוב להבהיר כי מצב סיעודי עלול להתרחש בכל גיל: ילדים הסובלים מנכות בעלת קשיים תפקודיים, נפגעי תאונות דרכים או נפגעי עבודה, מי שחוו אירוע מוחי, שלקו במחלה, נפגעו עקב רשלנות רפואית ועוד.

במקרים אלו יש להגיש תביעת ביטוח סיעודי פרטי, שתפצה כספית את המבוטח בסכום מסוים, המתקבל כסכום חד פעמי או גמלה חודשית בכפוף לתנאי הפוליסה שסוכמו מראש.

 

ביטוח סיעודי פרטי או קופת חולים?

רכישת ביטוח סיעודי מתאפשרת דרך חברות הביטוח הפרטיות או דרך הביטוח האחיד של קופות החולים. הביטוח שמציעות קופות החולים נחשב כיום לנפוץ יותר, שעה שמרבית חברות הביטוח אינן משווקות ומוכרות יותר פוליסות סיעודיות (מי שיצר פוליסה סיעודית בעבר מול חברת ביטוח מסוימת יוכל כמובן לתבוע אותה ללא שינוי).

ביטוח סיעודי בקופות החולים נולד בעקבות רפורמה מיולי 2016, לפיה הביטוחים הסיעודיים יימכרו כביטוחים קבוצתיים (אחידים) לחברי קופות החולים. כל קופת חולים מציעה פוליסה סיעודית אחידה שמאחוריה מבטחת מוכרת (חברת הביטוח שזכתה במכרז הקופה ושמספקת את הפוליסות הסיעודיות על פני פרק זמן ממושך מטעמה), שתפצה בעת מקרה הביטוח בסכום כספי חודשי וזאת למשך 5 שנים.

כמה עולה ביטוח סיעודי בקופת החולים? גובה הכיסוי נקבע בהתאם לשלוש קבוצות גיל: עד גיל 49, גילאי 50-59 וגילאי 60+. ילדים עד גיל 18 אינם משלמים על ביטוח זה. מטבע הדברים, קבוצת הגילאים הבוגרת ביותר תישא בעלות הגבוהה ביותר של הביטוח, שעולה כ-200-300 שקלים בהתאם לתעריפי אותה קופה.

אז מהו ההבדל בין ביטוח סיעודי בקופות החולים לבין זה של חברות הביטוח הפרטיות? ובכן, בראש ובראשונה העדר האפשרות לשינויים או מו"מ בפוליסות קופת החולים, מה שמתאפשר כמובן בחברת הביטוח הפרטית.

בפוליסה פרטית ניתן לספק התאמות אישיות לכל מבוטח ולתגמל אותו בתעריפים שמתאימים לו, לפרק זמן ממושך יותר מחמש שנים וזאת בכפוף לאפשרויות התשלום המוצעות. יחד עם זאת, מדובר בביטוחים יקרים משמעותית ואף נדירים מאוד בהשוואה לאלו של קופות החולים, כך שלא כולם יוכלו להרשות לעצמם להצטרף אליהם.

 

הגשת תביעת ביטוח סיעודי פרטי

עם מקרה הביטוח, יש להוריד את טפסי התביעה מאתר קופת החולים או חברת הביטוח הרלוונטית, למלא אותו ולחתום עליו ולצרף כל מסמך רפואי שמשקף את המצב הסיעודי, המצב הרפואי והמגבלות התפקודיות. ניתן לצרף לתביעות אלו גם חוות דעת רפואית מקצועית וכל ניירת שעשויה לסייע לקבלת התביעה.

לאחר שהבקשה נשלחה, חברת הביטוח תבדוק היטב את המסמכים הקיימים ותבחן את הזכאות לתגמולי הביטוח. תביעות ביטוח סיעודי כרוכות לא פעם בבדיקת רופא מטעם חברת הביטוח וכן עמידה במבחן תפקוד שבוחן את היכולת לביצוע שש הפעולות המגדירות את המצב הסיעודי.

נציין כי בדיקה שכזו נדרשת בכל מקרה גם עבור מי שהגישו תביעות סיעוד למוסד לביטוח לאומי. אם יימצא שתובע מסוים זכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, הוא יוכל לקבל כמובן כפל פיצויים, אך ישנם מקרים רבים שבהם הגורם שנתבע אחרון מסתייג ממתן הפיצוי, מכיוון שלטענתו הפיצוי כבר ניתן ממבטח אחר.

כך למשל מגלים מבוטחים רבים על דחיית תביעתם בביטוח הלאומי, מאחר והם כבר מקבלים תשלום מהפוליסה הסיעודית שלהם בקופת החולים. עורך דין דוד פייל שמתמצא היטב ולעומק בהלכות והגישות של חברות הביטוח והביטוח הלאומי ושבקיא בחוק ובפסיקה בנושא, יוכל לסייע לכם לקבל את מלוא סכום הפיצויים מכל גורם שממנו נוצרת הזכאות לכך.

 

דחיית התביעה

חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח מטעמים רבים והתביעות הסיעודיות אינן יוצאות דופן בהקשר הזה. אי עמיד בתנאי הביטוח, שיהוי בהגשת התביעה שהוביל להתיישנות, הסתרת מידע רפואי קריטי – אלו הן רק חלק מהסיבות שבגינן תביעת ביטוח סיעודי פרטי עשויה שלא להתקבל.

ככל שקיימת בעיה בתביעת הביטוח הסיעודי, ניתן לערער על ההחלטה מול חברת הביטוח ולתמוך בה במסמכים ונימוקים נוספים. אם גם הערר נדחה, ניתן לתבוע את חברת הביטוח בבית משפט.

במקרה כזה, חברת הביטוח לא תוכל לטעון טענות נוספות מאלו שמסרה למבוטח בגין דחיית התביעה שלו והדבר עשוי לבוא לטובתכם בדיונים המשפטיים. מומלץ לפעול בנושא מול משרד עו"ד דוד פייל שייצג אתכם באופן בלתי מתפשר מול חברת הביטוח ועורכי דינה.

 

טיפים ונקודות ליצירת ביטוח סיעודי ולהגשת התביעה

לפני הגשת תביעת סיעוד, חשוב מאוד לשמור באופן מרוכז ומאורגן את כל הניירת הרפואית שמשקפת את המצב הבריאותי והסיעודי בפרט. יש לשמור קבלות על נסיעות לטיפולים, ביצוע טיפולים וקבלת שירותי סיעוד שניתנו. כדי להגדיל את סיכויי התביעה להתקבל, יש לספק תשובות מלאות ומדויקות בשאלון הרפואי להצטרפות לביטוח הסיעודי.

ניתן גם כאן להיעזר בעורך דין שיבדוק את תנאי הפוליסה שהוצעו ואת היקף הכיסוי ויעריך את סכום התגמולים שיתקבל. במקרה של דחיית התביעה, עורך הדין ינחה את המבוטח ו/או משפחתו כיצד לפעול מכאן והלאה מול חברת הביטוח וישקול האם יש מקום להגיש ערעור לחברת הביטוח או תביעה לבית המשפט.

בנוסף, חשוב לעדכן את חברת הביטוח מעת לעת במצב הרפואי הנוכחי וזאת כדי להימנע מטענת אי הגילוי שחברת הביטוח עלולה להשתמש בה כדי לדחות את התביעה. עוד בהצטרפות לפוליסה יש להעביר מסמך רפואי שמפרט בנוגע למצב הקיים ולדרוש לעדכן את הנתונים ככל שישנו שינוי.

כמו כן, עליכם לזכור שהפיצוי בעת תביעת ביטוח סיעודי פרטי ניתן מיום ההפיכה לסיעודי ולא מיום הגשת הבקשה. לא פעם קורה שהפיצוי ניתן בפועל דרך "שיטת מצליח" מיום התביעה ובניגוד לנהלים. גם הפעם יש להיעזר בעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד כדי להימנע מכך.

 

דואגים שתקבלו את הפיצוי המקסימלי

עו"ד דוד פייל ומשרדו מזמינים אתכם לפגישה בלתי מחייבת בביתכם, בה נוכל להעריך את מקרה התביעה, לספק לכם הערכה בנוגע לפיצויים ודרכי הפעולה ולהעמיד לרשותכם טיפול מקצועי, אישי ומסור המורכב מ-20 שנות ניסיון בתחום ו-30 עורכי דין ומומחים רפואיים שצברו הצלחות משפטיות רבות. צרו קשר ונתאם עוד היום.

על אף שאנו עושים מאמץ לפרסם תוכן עדכני ומדויק יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמידע משפטי מטבעו עשוי להתעדכן ולהשתנות. העושה שימוש באמור, עושה כן על דעת עצמו ובאחריותו בלבד.

רוצה לחזור לחלק מסוים בעמוד?

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

דילוג לתוכן