לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

תביעת סיעוד בביטוח לאומי

כל אדם שהגיע לגיל פרישה וזקוק לעזרה יומיומית או להשגחה בביתו, זכאי לקצבת סיעוד מטעם הביטוח הלאומי. קצבה זו ניתנת בהתאם לפרמטרים כמו מידת התלות בגורם מסייע, גובה ההכנסה החודשית, מצב משפחתי ועוד. נסביר במאמר זה כיצד מגישים תביעת סיעוד בביטוח לאומי וכיצד מקבלים את הקצבה שלב אחר שלב.

 

מהי קצבת סיעוד?

קצבת הסיעוד מוענקת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה וכעת מתמודדים עם ירידה תפקודית, המקשה עליהם בביצוע פעולות שוטפות, יומיומיות ו/או בסיסיות כך שהם זקוקים לעזרה קבועה. דמי הקצבה יאפשרו לאותם האנשים להמשיך להתגורר בביתם, באותם תנאי המחייה והרגליהם האישיים, תוך שהם מקבלים סכום כספי מסייע להתמודדות עם מצבם הבריאותי.

 

מי זכאי לקצבת סיעוד?

הקצבה איננה ניתנת אוטומטית ועל מנת לקבלה נדרשת עמידה במספר תנאי סף:

  • תושב ישראל בגיל פרישה (67), או תושבת ישראל בגיל פרישה (62). במקרה שהתושבות ניתנת לאחר גיל הפרישה, המבקש יהיה זכאי לקצבת הסיעוד בתנאי שעלה ארצה לפי חוק השבות או שקיבל סל קליטה.
  • הזדקקות להשגחה מפאת בטיחותו האישית של המבקש או סיוע בביצוע פעולות בסיסיות כמו רחצה, אכילה, התניידות ועוד.
  • מגורי המבקש מתרחשים בביתו או בדיור מוגן. נדגיש כי אדם שמתגורר במוסד סיעודי איננו זכאי לקצבת סיעוד, מאחר וההוצאות ממומנות מטעם גוף ציבורי. כמו כן, רק במקרים נקודתיים ומסוימים תינתן קצבת סיעוד למתגוררים בבית אבות.
  • המבקש איננו מקבל את אחת הקצבאות הבאות: קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה בעלי דרגת נכות גבוהה, קצבת שירותים מיוחדים, גמלה לטיפול אישי להשגחה (אוצר המדינה) או כל הטבה שהיא מטעם משרד הביטחון. לזכות המבקשים עומדת האפשרות לבחור איזו קצבה ירצו לקבל, כך שתינתן להם קצבת הסיעוד ותבוטל הקצבה האחרת.
  • עמידה במבחן ההכנסות של המוסד לביטוח הלאומי.

 

כיצד מגישים תביעת סיעוד?

ניתן להגיש את התביעה פיזית בסניף הביטוח הלאומי השייך לאזור המגורים, בדואר, בפקס או באופן מקוון באתר המוסד לביטוח הלאומי. טופס זה נקרא "טופס ב/ל2600 – תביעה לגמלת סיעוד".

יש לצרף להגשת הבקשה את כל המסמכים הרלוונטיים התומכים בקבלת הגמלה: אינפורמציה רפואית בנוגע למצבו הבריאותי של מגיש הבקשה, רשומות רפואיות מקופת החולים, תיעוד מרשמי התרופות, טפסי סיכום אשפוז (אם התרחש אשפוז בשלושת החודשים שקדמו להגשת התביעה), אישורי הכנסות וכתב ויתור סודיות רפואית.

לאחר הגשת הבקשה, ייתכן שהביטוח הלאומי ידרוש לשגר אליו מסמכים נוספים כדי לקבל החלטה. יחד עם זאת, ישנם מקרים שבהם הביטוח הלאומי מחליט לקבוע את הזכאות לאור המסמכים שהוגשו וללא צורך בקבלת תיעוד נוסף.

 

ביצוע מבחן תלות

כאשר בביטוח הלאומי מתקשים לקבוע את זכאותו של אדם לגמלת סיעוד בהינתן כל המסמכים הנדרשים, תבוצע לו בדיקת תפקוד שתעריך את מצבו האישי. בדיקה זו נקראת "מבחן תלות" ובמסגרתה יגיע לבית המבקש גורם מקצועי מטעם המוסד לביטוח הלאומי, שיבדוק את רמת תפקודו בפעולות בסיסיות, שוטפות ויומיומיות.

המעריך המקצועי מצוייד בטופס הערכה שבו מופיעים פרמטרים שונים כמו: היכולת של המבקש להתלבש, לאכול, לטפל בהפרשותיו, להתנייד ממקום למקום ועוד. עליו לנקד כל פרמטר בהתאם למסוגלותו התפקודית של האדם שלפניו ולהגדיר האם ביצע את הפעולה שנדרשה ממנו באופן מלא, חלקי או שאין באפשרותו לבצעה. המעריך יצטרך להתרשם גם מהצורך של האדם שלפניו בהשגחה, מאחר ויכולת התמצאותו במרחב מוגבלת, הוא איננו מזהה את קרובי משפחתו ועוד. חשוב לדעת כי כאשר מדובר בנבדק בעל ירידה קוגניטיבית, ההערכה התפקודית תיערך בנוכחות קרוב כמו בן משפחה או מכר שיש עמו היכרות שוטפת ויומיומית.

 

מה נדרש בבדיקת התלות?

יש להציג למעריך בעת הגעתו תעודה מזהה ולהראות לו את התרופות הנלקחות, העזרים המשמשים במהלך היום יום ועוד. על המבקש להציג בפניו מסמכים רפואיים ולהסביר כיצד הוא מתפקד (או מתקשה לתפקד) במהלך היום. עם סיום הביקור המעריך יעביר לביטוח הלאומי את סיכום תוצאות הבדיקה שביצע.

 

תהליך חישוב הזכאות

את חישוב הזכאות המלא לגמלת סיעוד מחשב הביטוח הלאומי על פי שיטת ניקוד. כאשר התביעה והמסמכים מספיקים, הזכאות תיקבע במסלול מהיר. כאשר מבוצע מבחן תלות, הניקוד שיחושב הוא להלן: תפקוד מלא = אפס נקודות, ביצוע חלקי = חצי נקודה, אי תפקוד = נקודה אחת. ככל שהתובע הוא אדם שמתגורר לבדו, מצבו האישי מוגדר כמשמעותי, מגוריו הם במשותף עם אדם נוסף שגילו מעל 90 הוא יקבל ניקוד נוסף.

עם סיום איסוף וחישוב הנקודות, פקיד התביעות בביטוח הלאומי יקבע האם המבקש קיבל זכאות לקצבת סיעוד קבועה, קצבה זמנית, או שתביעתו נדחתה. החלטה תימסר במכתב תוך שבועיים מביצוע מבחן התלות.

 

מהי קצבת סיעוד זמנית?

קצבת סיעוד זמנית היא קצבה שגורסת כי מצבו התפקודי של האדם צפוי להשתפר בהמשך ולכן יקבל קצבה שתעזור לו בפעילויות השגרתיות בתקופה הנוכחית. מבוגרים שגילם מעל 80 ונקבעה להם קצבה זמנית ייבחנו אוטומטית פעם נוספת לקראת סיום תקופת הזכאות הזמנית שנקבעה להם. מבוגרים שגילם מתחת ל-80 ובעלי קצבה זמנית, לא ייבדקו פעם נוספת, אלא אם הגישו לכך בקשה מיוזמתם.

 

מהי קצבת סיעוד קבועה?

קצבת סיעוד קבועה מתקבלת בהתאם לאחת משש רמות סיעודיות קיימות. הרמה תקבע גם מה מתקבל במסגרתה: האם מדובר בסכום כספי, האם שעות טיפול או השגחה וכד'. התובע הוא זה שאמור להגדיר את שירותי הסיעוד הנחוצים לו בהתאם לרמה שנקבעה.

 

דחו את בקשתכם? אפשר לערער

אם התביעה נדחתה או שהרמה שהתקבלה נמוכה מאוד, ניתן לערער בפני וועדת העררים. יש להגיש ערר תוך 60 ימים מיום קבלת ההחלטה ולנמק ככל האפשר בנוגע לסיבות להפוך את ההחלטה או לשנות אותה. גם לכאן יש לצרף את כל המסמכים הנלווים והרלוונטיים שתומכים בסיבות הערר. וועדת העררים תקבע דיון למבקש בנושא ותשלח את התאריך 14 ימים לפחות טרם המועד.

 

וועדת הערר

בערר המבקש יכול להיות נוכח בעצמו, אך יוכל גם למנות אדם אחר מטעמו שייצג אותו כמו עורך דין סיעוד, בן משפחה או רופא המטפל בו. בראשות הוועדה עומד רופא ויתר החברים בה הם רופאים גריאטריים, אחיות מוסמכות ומומחים שיקומיים. הם ידונו במסמכים הרפואיים וייתכן שגם יבצעו בדיקה על מנת לקבל החלטה. לכן מומלץ בשלב זה להיעזר בעורך דין מומחה המכיר את שיקולי                הוועדות ויוכל להשפיע לטובה על החלטתן.

חשוב להימנע ממצבים של אי הגעה לדיון בערר במועד שנקבע. אם המערער לא יגיע, ייקבע לו מועד חדש. אם לא יגיע גם בפעם הנוספת ומבלי שהודיע על כך 24 שעות לפחות לפני הדיון, או שלא נתן לוועדה סיבה מתקבלת על הדעת לחוסר התייצבותו, הוא עלול לקבל החלטה שלא בפניו. אם הוועדה לא תוכל להחליט בנוגע לעניינו של האדם המערער, היא תדחה את הערר שלו.

 

מהו גובה סכום הגמלה?

אדם שזכאי לגמלת סיעוד יוכל לבחור האם להמיר את כל הזכאות לכדי קצבה חודשית. גובה הקצבה המקסימלי עומד על כ-6,150 ₪. גובה הקצבה המינימלי עומד על 1,410 ₪. הסכומים המדויקים נקבעים מידי שנה ע"י הביטוח הלאומי.

הביטוח הלאומי שומר לעצמו את הזכות לבדוק את מצבו הרפואי של זכאי המקבל גמלה ולפעול בהתאם לממצאים שיתקבלו. אם הזכאי סובל מהחמרה במצבו, הוא יוכל לפנות שוב לביטוח לאומי בתוספת מסמכים עדכניים ולבקש בדיקה חוזרת.

בנוסף, כל אדם המקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי זכאי לקבל את ההטבות הבאות: הנחה בארנונה ובחשבון החשמל, הטבה בחשבון המים ושירות טרום סיעודי במסגרתו יגיע מטפל ביתי לתקופה מוגבלת, עד לקבלת הסיוע מביטוח לאומי.

תביעת סיעוד בביטוח לאומי וההליכים הקשורים אליה עשויים להיות מורכבים וממושכים. מומלץ להתייעץ עם משרדנו שיודע כיצד לפעול מול הביטוח הלאומי ולהשיג את הסכום המקסימלי בהתאם למקרה האישי.

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם