לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

כיסוי לאחר ביטול פוליסת ביטוח סיעודי

בעקבות ביטול פוליסת ביטוח סיעודי בחברות הביטוח הפרטיות בישראל, תוהים רבים מהישראלים כיצד ניתן לקבל כיסוי רלוונטי בעת הפיכה לסיעודיים ומתמודדים עם הוצאות העתק הכרוכות במצב זה ובאתגרים הנלווים אליו. במאמר זה מרוכזות כל הזכויות לפיהן מתקבל כיסוי, גם אם בוטלה פוליסת הביטוח הסיעודי בישראל בחברות הביטוח הפרטיות.

 

ביטול פוליסת ביטוח סיעודי בחברות הפרטיות

בשנת 2019 הרגיש ענף הביטוחים בישראל כמו ברעידת אדמה: פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטי נפסקו כתוצאה מירידת הריבית במשק והעובדה שמדובר בביטוח שכבר איננו משתלם לחברות הביטוח, מאחר ותוחלת החיים בישראל (ובעולם כולו) עולה ולכן מדובר בכיסוי שעתיד לרוקן את חברת הביטוח מכל רווחיות תוך פחות מעשור. 

לאור זאת, אם גם לכם הייתה בעבר פוליסת ביטוח סיעודי שהופסקה, חשוב שתדעו כיצד בכל זאת מתקבל כיסוי מתאים במצבים סיעודיים וכיצד תובעים ומקבלים פיצויים ההולמים את המצב החדש.

 

כיסוי על אף ביטול הפוליסה

עד לשנת 2019, כ-700,000 אנשים בישראל היו בעליהם של פוליסות ביטוח סיעודי פרטי. ביטוחים אלו שכבר נוצרו אכן ממשיכים להתקיים כסדרם והם ימומשו על כל צבירת הזכויות שהייתה להם גם בהנחה והם יפסיקו לשלם את תשלומי הפרמיה הקבועים שעליהם לשלם מידי חודש. במילים אחרות, לחברת הביטוח אסור להפר פוליסות שכבר נרכשו והכיסוי מהן יתקבל בכל מקרה במידת הצורך.

 

ביטוח סיעודי בקופות החולים

מה שכעת נותר להבין, הוא כיצד יכולים כ-7 מיליון אזרחים בישראל לממש זכויות או לקבל כיסוי כלשהו, אם חלילה יהפכו לסיעודיים ויזדקקו לכספים להתמודדות עם המצב. 

האפשרות הראשונה היא להצטרף לביטוח סיעודי קבוצתי אחיד בקופת החולים. ביטוח זה ניתן ללקוחות אחת מארבע הקופות הגדולות בישראל: כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית ומספק רצף ביטוחי הנשמר גם בעת מעבר בין קופה אחת לאחרת.

 

לקבל כיסוי מתאים למצב סיעודי

ביטוחים אלו מאפשרים ללקוחות קופת החולים לקבל כיסוי מתאים למצב סיעודי ובעלויות יחסית נמוכות, כך שהן יתאימו גם למי שברשותו עדיין ביטוח סיעודי פרטי וגם למי שמעוניין לבטל את הביטוח הפרטי שברשותו וללא הבדל. כל אחת מארבע הקופות פועלת מול חברת ביטוח אחרת המספקת את הכיסוי ולכן רצוי להתעדכן בחברה המבטחת באותה הקופה ותנאיה.

 

בהצטרפות לפוליסת הביטוח הסיעודי

בהצטרפות לפוליסת הביטוח הסיעודי נקבע גובה הכיסוי כתלות לגיל ההצטרפות בחלוקה לשלוש קבוצות: עד גיל 49, לגילאי 50-59 לגילאי 60 פלוס. הקבוצה האחרונה תשלם מטבע הדברים את הפרמיה הגבוהה ביותר. הכיסוי הניתן הוא עד למשך 5 שנים והם יתחילו להיות משולמים כעבור 60 יום מהמועד שבו הפך המבוטח לסיעודי. פוליסה זו מחריגה תאונות דרכים ותאונות עבודה.

 

חסרונות בפוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי

ובכן, לא מדובר כאן בביטוח פרטי ומותאם אישית ולכן המבוטח לא שולט בתנאי הפוליסה ואיננו יכול להתאים אותה לצרכיו. כמו כן, תקופת הביטוח עצמה מוגבלת כך שכעבור תקופה תנאי הפוליסה ישתנו. מסיבות אלו יש המעדיפים להימנע מביטול הכיסוי בפוליסה הפרטית ולהצטרף לפוליסה קבוצתית כ"מעטפת הגנה ראשונית".

 

ומה לגבי היתרונות?

הביטוח הסיעודי של קופות החולים מתאים גם לילדים מגיל 0 ועד גיל 17 והוא ניתן על פי חוק בחינם. למעשה, תשלום על הביטוח הסיעודי יתחיל רק עם הגיעו של הילד לגיל 18. כמו כן, ניתן לתבוע עד 3 שנים מההפיכה לסיעודי, מה שיאפשר מרווח פעולה גדול ומספק לחולה ומשפחתו כדי להתוודע לפרטים והזכויות להם יהיו זכאים.

 

גמלת סיעוד בביטוח לאומי

כידוע, עלויות המימון לחולים סיעודיים השוהים בביתם גבוהות ביותר ומגיעות לעלויות כפולות ואף משולשות מאלו שמתקבלות מכוח הכיסוי שמציעות קופות החולים. לאור אלו ובהתאם לחוק במדינת ישראל, כל אדם בגיל פרישה המוגדר כסיעודי זכאי לקבלת קצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי ובהתאם לתנאי הזכאות הקיימים.

 

שעות טיפול שבועיות לחולה הסיעודי

קצבת הסיעוד ניתנת בדמות שירותים שונים כמו שעות טיפול שבועיות לחולה הסיעודי, ביקור במרכז יום לקשיש, לחצן/ משדר מצוקה, מוצרי ספיגה, שירותי כביסה ועוד אפשרויות שונות. בהתאם לרמה הסיעודית שנקבעה לחולה, יהיה אפשר ליצור תמהיל המותאם לו כך שחלק מהשירותים הללו יתקבלו כקצבה כספית ואפילו יאפשרו כיסוי בכסף של העסקת מטפל זר על פני מספר מסוים של שעות.

 

קצבאות הסיעוד בביטוח הלאומי

קצבאות הסיעוד בביטוח הלאומי גם הן השתנו לאורך השנים, כך שאת התמהילים המסוימים הללו אפשר ליצור למעשה רק החל משנת 2018. מספר שעות הטיפול שהמבוטח זוכה לו הוא תלוי רמה וזו נקבעת במבחני תלות ADL המבוצעים להערכת תפקודו של החולה הסיעודי ב-6 פרמטרים: רחיצה, אכילה, קימה מהמיטה/ מעבר מישיבה לשכיבה, שליטה על הסוגרים והתניידות בבית.

על פי החוק, מצב סיעודי מוגדר ככזה כל עוד החולה איננו מבצע 3 מתוך 6 פעולות אלו לפחות ובשיעור של 50% לפחות בכל אחת מהן.

 

תנאים מזכים בגמלת סיעוד

לגמלת סיעוד זכאים רק אנשים שנמצאים בגיל הפרישה, קרי 62 לנשים או 67 לגברים. זאת להבדיל מכיסוי המתקבל מפוליסת הביטוח של קופות החולים, הניתן בכל גיל ללא הבדל. 

תנאים נוספים שמתקיימים לגמלת הסיעוד הם הדרישה למגורים בבית או בדיור מוגן שאינם במימון המדינה. לפיכך, קשיש המתגורר בבית אבות או במוסד סיעודי גריאטרי איננו זכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי וביכולתו להשתמש בכיסוי הפרטי שיצר קודם לכן בלבד.

 

תנאי נוסף להגשת הבקשה לגמלת סיעוד

תנאי נוסף להגשת הבקשה לגמלת סיעוד הוא תקרת ההכנסות המתקבלות מדמי פנסיה, השכרת דירה, רנטה או כל הכנסה אחרת. תקרה זו מתעדכנת מידי שנה וקובעת מי זכאי להגיש בקשה לגמלת סיעוד ולקבל גמלה מלאה ומי מקבל גמלה חלקית מאחר והכנסתו גבוהה אך עדיין עומדת בתקרה שנקבעה. סיעודיים שהכנסתם היא מעל לתקרה שנקבעה אינם זכאים להגיש בקשה.

 

מבחני התפקוד

מבחן ADL כאמור בודק את תפקודו האישי של החולה הסיעודי וקובע את מצבו, את הרמה המבטאת שעות טיפול והשגחה ולפיכך גם את כמות השירותים והיקף השעות (או הסכום הכספי) של החולה ומשפחתו זכאים לקבל. 

את הבדיקה מבצעת אחות או פיזיותרפיסט שנשלחו לביתו של החולה מטעם ביטוח לאומי. אם מדובר בחולה שגילו מעל 90, יהיה אפשר לדרוש שהבודק יהיה רופא מומחה לגריאטריה. איש המקצוע לא מגיע על מנת לערער על בריאות המבקש (ביחס למה שייתכן וקורה בתביעות ביטוח רפואי מסוימות בשוק הפרטי) אלא לסווג את מצבו התפקודי בהתאם לרמת הקושי המתבטאת. 

ממצאי הבדיקה יקבעו את תקופת הזכאות ודרגת הגמלה שהמבוטח זקוק לה, ברמה שבין 1 ל-6 כאשר רמה 6 היא הגבוהה ביותר.

 

כיסוי ביטוח סיעודי – עמידה על זכויותיכם

כפי שקראתם, למצב סיעודי מתקיימות מספר אפשרויות כל עוד מדובר באזרח ותיק שנמצא בגיל פרישה יכול לממש את זכאותו לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, יחד עם מימוש הכיסוי שניתן לו בהצטרפות לביטוח סיעודי קבוצתי בקופת חולים או זה שכבר נוצר בעבר בחברת ביטוח פרטית.

אנשים שאינם בגילאי הפרישה והופכים סיעודיים נאלצים כמעט תמיד להסתפק רק בביטוח הקבוצתי המשולם מקופת החולים במסגרת זמן של 5 שנים.

 

לסיכום

לצד התנאים הקבועים לכל אחד מההליכים הללו קיימים גם לא מעט אתגרים הנובעים מבירוקרטיה מורכבת ומערכת שלא תמיד ששה לשלם את מלוא הסכום למבוטחיה. לאור אלו חשוב שיעמוד לצידכם עורך דין המתמחה בנזקי גוף ובתביעות מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי, שיוודא כי כל זכויותיהם בתהליכי התביעה נשמרים ושאתם מקבלים את מלוא הכיסוי ההולם את מצבו של החולה. 

על אף שאנו עושים מאמץ לפרסם תוכן עדכני ומדויק יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמידע משפטי מטבעו עשוי להתעדכן ולהשתנות. העושה שימוש באמור, עושה כן על דעת עצמו ובאחריותו בלבד.

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

    דילוג לתוכן