הדבר שמבוטחים רבים אינם יודעים, הוא שכאשר הם יגיעו חלילה למצב סיעודי בו יזדקקו לעזרה ולתגמולים מצד חברת הביטוח הפרטית בה הם היו מבוטחים, התביעה אשר יגישו באופן עצמאי צפויה לחזור במהרה עם הפירוט לדחיית התביעה.
הקושי בהצלחה ובזכייה של תביעת סיעוד עצמאית הינו גדול ומורכב מסיבות שונות. אך מנגד, חשוב לדעת שאתם לא לבד ויש דרכים מעולות להתמודד מול ענקיות הביטוח וקופות החולים. במאמר הבא נדריך, נפרט ונדבר על הדרכים הנכונות ולהגשת תביעת ביטוח סיעודי מכבי ולזכייה בה.
.
מה היא ההגדרה למצב סיעודי?
חשוב תחילה להבין מה הוא בכלל מצב המוגדר כסיעודי על ידי החוק. אדם סיעודי מוגדר ככזה, במידה ואינו יכול או מתקשה מאוד לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש פעולות מתוך 6 פעולות שהוגדרו כבסיסיות ויום-יומיות והן:
- לבישה
- אכילה
- שליטה על הצרכים
- שינה (לקום ולשכב עצמאית)
- רחצה
- ניידות
כמו כן, קיים גם ביטוח סיעודי בעקבות ליקוי קוגניטיבי כגון דמנציה או אלצהיימר.
הבעיות מתחילות כאשר מבוטחים רבים אינם מבינים מהו מצב סיעודי על פי תנאי הפוליסה שברשותם. חברות הביטוח מנגד, מנצלות את העובדה הזו ודוחות תביעות סיעוד בעזרת פרצות שונות בפוליסה, עליהן נרחיב בהמשך.
מכבי סיעודי תביעה: מה קורה לאחר הגשתה?
אין עוררין על כל שביטוח סיעודי מהווה רשת ביטחון חשובה להרבה אזרחים במדינת ישראל.
על מנת שבמקרים הביטוחיים הרלוונטיים, אותם חולים סיעודיים יקבלו את אשר מגיע להם, חשוב להגיש את התביעה למכבי סיעודי בצורה מחושבת, מסודרת ומוקפדת. בנוסף, חשוב לצרף את כל המסמכים הנדרשים לתיק התביעה ולוודא, שאין מידע או מסמך כלשהו שחסר מכיוון שבמקרים אלו חברת הביטוח תדרוש את המידע החסר, ותיק התביעה עלול להתעכב ולהתארך מעבר לרצוי.
ההמלצה הטובה ביותר בהגשת תביעת ביטוח סיעודי במכבי, היא לא לעשות זאת באופן עצמאי, אלא בעזרתו של עורך דין מנוסה מהתחום, בדיוק כמו שתוכלו למצוא במשרד עורכי דין דוד פייל.
לאחר קבלת תיק התביעה על ידי מכבי, תקבלו מסמך המפרט אילו מסמכים הגיעו ותקבלו מספר תביעה. ככל שהמבוטח יידרש לכך, עליו יהיה לספק מידע נוסף רלוונטי וכן להתייצב לבדיקה על ידי רופא מטעם החברה. לאחר הבדיקה הרפואית והשלמת המסמכים הרפואיים, יערך דיון במסגרת חברת הביטוח בו תתקבל התשובה שתשלח למבוטח.
מה הם הטפסים הנדרשים להגשת תביעת סיעוד מכבי?
כאשר מגישים תביעת ביטוח סיעודי למכבי, חשוב לעקוב אחר הכללים הבאים וכן לצרף את המסמכים כמו שנפרט כאן. המסמכים הנדרשים:
- טופס מכבי סיעודי תביעה – טופס התביעה המרכזי חשוב מאוד ויש למלא אותו במלואו ובצורה עניינית. הוא כולל בין היתר:
- פרטים אישיים של המבוטח.
- פרטי איש קשר לניהול התביעה (במידה והמבוטח לא כשיר רפואית לכך).
- פרטי השתלשלות המחלה הכולל ציון מועדים.
- בחירת סוג התביעה.
- הצהרה על נכונות המידה הנמסר.
- צ'ק מבוטל או אישור קיום חשבון בנק.
- טופס ויתור סודיות רפואית חתום.
- מסמך מידע רפואי אשר מומלץ שימולא על ידי הרופא המטפל.
- צילום תעודת זהות.
- כל המידע והמסמכים הרפואיים הרלוונטיים כגון – סיכומי אשפוזים מבתי החולים, סיכומי ביקורים אצל מומחים, חוות דעת מומחים שונות, אבחנות למיניהן וכדומה.
רוב התביעות שמוגשות באופן עצמאי נדחות על ידי חברות הביטוח – מדוע זה קורה?
תביעות רבות חוזרות למבוטחים אשר הגישו אותן עם פירוט סיבות דחיית התביעה. ברוב המוחלט של אותם מקרים, אותן תביעות הוגשו באופן עצמאי וללא עזרה מעורך דין.
חשוב להבין, שכר הטרחה אשר תשלמו לעורך דין בעת מתן הליווי והעזרה מצידו, יהיה נמוך בהרבה מהמחיר שתשלמו כאשר תבחרו להגיש את התביעה עצמאית. המחיר אותו תשלמו עלול למעשה, להיות גם כלכלי אך בעיקר, מחיר נפשי.
חברות הביטוח פועלות לא פעם, על פי השיטות הבאות:
- אי דיווח – חברת הביטוח תטען שהוסתרו או לא דווחו במלואם, פרטים אודות בעיה רפואית כזו או אחרת שלרוב, תהיה זניחה מאוד.
- סעיפים 'מיוחדים' – בפוליסה של חברת הביטוח ניתן לעיתים למצוא סעיפים המגנים על חברת הביטוח מראש. למשל כמו – במידה והמקרה הביטוחי יתרחש בעקבות תאונת דרכים, המבוטח לא יהיה זכאי לכסף.
- בדיקה רפואית – חברת הביטוח תשלח רופא מטעמה, אשר יערוך למבוטח בדיקה רפואית מקיפה ותוצאותיה ישלחו לחברת הביטוח.
- חוקר סמוי – חוקר מטעם חברת הביטוח עלול לעקוב אחריכם מחוץ לבית 'ולתפוס אתכם על חם' כאשר ניסיתים למשל ללבוש חולצה לגמרי לבד. פעולה שעשויה לשמש את חברת הביטוח שתטען שהמבוטח מסוגל להתנהל בכוחות עצמו.
מכבי סיעודי הגשת תביעה: רק עם משרד עורכי הדין דוד פייל
ייעוץ וסיוע על ידי משרד עורכי דין מומחה ומקצועי כמו שתוכלו למצוא במשרד עורכי הדין דוד פייל, הם הדברים שיכולים לעזור לכם לזכות בתביעת הסיעוד במידה הרבה ביותר.
עורך דין מקצועי יהווה עבורכם יתרון משמעותי במספר נקודות במהלך הכנת התביעה, הגשתה וטיפול בערעור במידת הצורך. עורך הדין דוד פייל יוכל לעזור לכם לבנות תיק תביעה איכותי, בו מלאים ומסודרים כל הטפסים והמסמכים הרלוונטיים.
העזרה בהכנת תיק תביעה איכותי ומלא, גם תקצר לכם את זמן ההמתנה לתשובה מצד חברת הביטוח וגם תעלה את הסיכויים שלכם לזכות בתביעה באופן דרמטי. התקשרו עוד היום להתייעצות עם המומחה שלנו במשרד עורכי דין דוד פייל.
