עורך דין תאונות אישיות צפוי להטיב עם כל המבוטחים בפוליסת תאונות אישיות בעת מקרה הביטוח, תוך התמודדות עם תופעת דחיית התביעות של חברת הביטוח ומתן מלוא הפיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה ומצבו הבריאותי האמיתי של המבוטח.
כיצד תפעלו מול עורך הדין כאשר התאונה מתממשת ומה חשוב לדעת על הפוליסה שלכם מבעוד מועד?
ביטוחי תאונות אישיות
ביטוח תאונות אישיות מכסה שנגרמו למבוטח בעקבות תאונה, שאירעה בכל מקום ושעה, למעט בחריגים שנקבעו מראש במסגרת הפוליסה. תלמידים במערכת החינוך מבוטחים בביטוח שכזה באופן אוטומטי וכך גם החברים באגודות ספורט, מכוני כושר, מועדוני צלילה ועוד.
יחד עם זאת, ביטוח תאונות אישיות שנוצר באופן פרטי ומותאם במדויק למאפיינים והרגלי חייו של המבוטח, צפוי לספק כיסוי יעיל בהרבה במקרה של תאונה חלילה.
מה מוגדר כ"תאונה"?
החוק מגדיר מקרי תאונה כאירועים פתאומיים ובלתי צפויים, שגרמו לנזק גוף. מהגדרה זו ניתן להבין שמצב של מחלה איננו נחשב לתאונה.
מה נכלל בפוליסת ביטוח תאונות אישיות?
נכות: על הנפגע להוכיח שהתאונה גרמה לו לנכות זמנית או צמיתה וזאת על ידי פנייה למומחה רפואי מתאים, או פנייה לוועדה רפואית במעמד תביעת נכות בביטוח הלאומי.
אובדן כושר עבודה: בפוליסות פרטיות, מקצועות שמוגדרים בצורה רחבה צפויים להתקשות בקבלת הפיצוי מאחר שהם יוגבלו מלהוכיח שהם איבדו את כושר עבודתם ביחס לכל מכלול העבודות שבאפשרותם לבצע.
כאן טמון כוח רב בסיוע של עורך דין תאונות אישיות, שכן הגדרה בפוליסה לעיסוק ספציפי, תאפשר לחברת הביטוח להבין כי המבוטח שלה לא מסוגל לעבוד בעבודתו או במקצוע הדורש הכשרה דומה ולכן יש לפצות אותו במלוא הסכום.
התיישנות בתביעות תאונות אישיות
התביעות מתיישנות לאחר 3 שנים מיום האירוע, כאשר ניהול משא ומתן עם חברת הביטוח לעניין מימוש הפיצוי לא עוצרת את מרוץ הזמן.
למעשה, הדרך היחידה שבה תוקפא ההתיישנות תהיה אם חברת הביטוח דחתה את התביעה גם בהגשת ערעור וכעת עותרים לבית המשפט. כמובן שמומלץ לקבל ייצוג מעורך דין תאונות אישיות במקרה כזה.
מה תפקידו של עורך דין תאונות אישיות?
פוליסות התאונות האישיות נחשבות לעולם יחסית מורכב, שבו התנאים והדקויות משתנים ממבוטח למבוטח, מחברה לחברה, גם לעניין הנכות וגם לעניין אובדן כושר העבודה.
לאור האתגרים הצפויים בעריכת הפוליסה ובמימוש פיצויים מהביטוח, רצוי להיפגש עם עורך דין תאונות אישיות שיסייע להתנהלות מול חברת הביטוח.
על פניו, כל תביעה שתוגש לפיצוי צריכה אבחון מסוים. מאחר והפיצוי ניתן ללא הוכחת אחריות או רשלנות מצד הנפגע לגורם כלשהו בתאונה, יש צורך לבחון ולהעריך את הנזק הפיזי שנגרם בעקבותיה.
הערכה זו מבוצעת ברוב המקרים על ידי חוות דעת רפואית ואותה ניתן לצרף לכתב התביעה לחברת הביטוח.
עורך דין ביטוח תאונות אישיות בדרך כלל עובד בשיתוף פעולה כלשהו עם רופאים מומחים במגוון תחומים רפואיים, כך שהם יוכלו לבצע בדיקה גופנית לתובע ולהעריך את מצבו, כדי שתפורט באופן ברור ומדויק בחוות הדעת.
צורך נוסף בייצוג המשפטי עולה כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעת המבוטח ומכוחה לא משלמת את תגמולי הביטוח. חברות הביטוח מחזיקות מערך שלם של כוח אדם משפטי שבוחן את התביעה ומחליט האם לשלם על סמך עמידה בתנאי הפוליסה, חריגים, היקף הנזק וכדומה.
לא פעם מגלים המבוטחים שהם לא זכאים לתגמולי הביטוח במגוון טענות שונות ומשונות, מה שמצריך התמודדות משפטית עם הטענות המפורטות ודרכי פעולה שיבטיחו את מיצוי כל הזכויות.
צריך לזכור שגם אם כל תנאיה של חברת הביטוח מפורטים בפוליסה וגם אם ניתן להשיג מידע רב ונוסף מהרשת, ישנם מקרים מורכבים שבהם האמת הברורה לגבי קבלת התביעה או דחייתה מצריכים בירור מקצועי או התערבות משפטית, כדי לשפר את סיכויי התביעה.
לעתים עוד במעמד הפגישה הראשונית עם עורך הדין, ניתן יהיה לגבש דרכי פעולה שונות שיגרמו לחברת הביטוח לשלם את התגמולים המלאים, מבלי שיהיה צורך להגיש תביעה לבית המשפט.
פיצויים במקרה של תאונות אישיות
מוות מתאונה – הפיצוי ניתן על בסיס הסכום שנקבע בפוליסה, כך שככל שהוא גבוה יותר, כך יתקבל פיצוי גבוה יותר בפועל.
הסכום יינתן בתנאי שמותו של המבוטח לא נגרם מאירוע שמופיע ברשימות החריגים.
אובדן כושר עבודה – ביטוח תאונות אישיות כולל פיצוי למקרים שבהם הנזק שנותר למבוטח מונע ממנו כל עבודה שוטפת: התניידות עצמאית לעבודה וממנה, אפשרות לטיפול במשק הבית (לעקרות בית), לימודים (לתלמידים וסטודנטים) וכמובן ביצוע העבודה היומית בשכר בפועל.
רוב הפוליסות מפצות בגובה של כמה מאות שקלים לכל שבוע של היעדרות מעבודה. בפוליסות תאונות אישיות לתלמידים הסכום בדולרים, בין 15-20 ליום (בחלק מחברות הביטוח ניתן החל מהיום השישי או העשירי ולעתים גם יותר).
כדי לקבל את הפיצוי המתאים, יש להצטייד בתעודת אי כושר מרופא קופת החולים ובניירת נוספת לדרישת חברת הביטוח.
נכות קבועה ומלאה – נכות גבוהה יותר, תזכה בפיצוי כספי משמעותי יותר, בין אלפי שקלים ועד מיליוני שקלים.
נכות חלקית וצמיתה – כאן קיימת חלוקה לשלוש פוליסות.
הראשונה – פיצוי על סמך אחוזי הנכות, כך שאם למשל נקבעו למבוטח 25% נכות בביטוח הלאומי וסכום הפוליסה הוא של מיליון דולר, הוא יקבל סכום של 250,000 דולר.
אם זו פוליסה בסך 50,000 דולר וניתנה נכות בשיעור 50%, הפיצוי יהיה בסך 25 דולר וכן הלאה.
השנייה – פיצוי על סמך קביעה מצד חברת הביטוח לעניין אחוזי הנכות, כך שהיא תחליט מהו אחוז הנכות וממנו נגזר הפיצוי וההגנה האפשרית של המבוטח נפגעת משמעותית.
השלישית – פיצוי רק במקרים של נזקים מאוד חמורים כמו שבר או חלילה קטיעה.
פוליסה זו נחשבת לכיסוי לא יעיל ואפילו גרוע ולכן ממליצים עורכי הדין להימנע מלרכוש אותה ככל האפשר.
תביעות משפטיות בעזרת עורך דין תאונות אישיות
אם חברת הביטוח דחתה את התביעה מסיבות שאינן מוצדקות או כאשר קיימת מחלוקת משפטית על הזכויות של המבוטח, ניתן להגיש תביעה נגדה בכל בתי המשפט בישראל.
עורך דין תאונות אישיות צפוי ללוות אתכם בתהליך הערעור על החלטת חברת הביטוח ואם גם הוא לא יתקבל, אז לתביעה המשפטית המתאימה.
ידיעתו בנוגע לזכויות תסייע למבוטחים להעביר את מצבם הרפואי ולקשר בינו לבין ההבטחה לפיצוי המופיעה בפוליסה, כמו גם בקיאותו והיכרותו עם מנגנוני חברת הביטוח ודרכי פעולתם, מה שעשוי לעזור עוד בשלב הגשת התביעה עצמה.
מעוניינים לתבוע את חברת הביטוח?
משרד עורך דין דוד פייל מעמיד לרשותכם 30 עורכי דין מיומנים שיסייעו לכם בתהליך התביעה של פוליסת ביטוח התאונות האישיות ובהתמודדות עם הגשת הטפסים, פנייה למומחה רפואי לצורך חוות דעת מתאימה ואף תביעה משפטית אם תביעתכם נדחתה מסיבה כלשהי.
אנו מזמינים אתכם להתייעצות ללא עלות וללא התחייבות בה נוכל להעריך את המקרה ולספק לכם ייעוץ והכוונה מקצועיים, הנובעים ממיומנות משפטית והצלחות מוכחות שצברנו לאורך יותר מ-20 שנים.
