תביעת תאונות אישיות נועדה כדי לדרוש פיצוי בעקבות נזקי גוף שנוצרו מפגיעה בבית, ברחוב, בחופשה ולמעשה בכל מקום שהמבוטח נכח בו.
מהם העקרונות החשובים להגשת התביעה וכיצד לפעול במקרה של תאונה?
מהי תאונה?
תאונות מתרחשות בכל מקום וזמן ולכן צריך להיזהר מפניהן גם ברמה הבטיחותית.
בעוד שחלק מהתאונות יסתיימו בשפשוף או שריטה לכל היותר, אחרות עלולות לחרוץ גורלות ממש במובנים משפחתיים, כלכליים, תפקודיים ומקצועיים.
די בדוגמה פשוטה כמו החלקה בגרם מדרגות בבית ושבירת יד ורגל כדי להבין שתתרחש גריעה מההכנסה למהלך החודשיים הקרובים לפחות, או במפגש מסוכן של העין עם שפיץ הארון הפתוח שעלול להגיע עד כדי אובדן כושר עבודה צמית.
כדי לעגן את סוגיית ביטוחי התאונות האישיות, נוצרה גם הגדרה אחידה למונח "תאונה", לפיה התאונה היא אירוע פתאומי בלתי מתוכנן, שגרם לנזק המכוסה בפוליסה.
תביעת תאונות אישיות כלפי חברת הביטוח
ביטוח תאונות אישיות מכסה את הוצאות התאונה ולא רק אלו שנוצרו מכוח הטיפולים הרפואיים או תקופת השיקום. מהצורך בעזרים רפואיים להתניידות אישית ועד להתאמות שונות בבית – הביטוח אמור לכסות ולמממן את כל התקופה, לרבות איזון ההכנסה שנפגעה כתוצאה מחוסר היכולת לעבוד על פני תקופה.
תביעת תאונות אישיות מספקת פיצוי כספי בשיעור שנקבע מראש בהצטרפות והחיתום על הפוליסה והוא ניתן למימוש בהתאם לשיקול דעתו של המבוטח.
כיסוי זה תקף לכל זמן ומקום כולל תאונות אישיות שהתרחשו בחו"ל ומכיל בדרך כלל מגוון רחב למדי של סוגי תאונות שעליהן חל פיצוי.
חלק מהפוליסות יאפשרו גם שילוב של סיכוני ספורט אתגרי או הרחבות המותאמות אישית למקרים שונים כמו כוויות, נכות תעסוקתית, ניתוחים אורתופדיים, שברים, ימי החלמה ואף מוות.
זהו ביטוח המשלב בין מרכיבי ביטוחי הבריאות למרכיבי ביטוחי החיים ונועד לשמור על איכות חייהם של המבוטח ובני משפחתו במגוון מקרים.
תביעת תאונות אישיות לתלמידים
מלבד ההצטרפות לפוליסת ביטוח תאונות אישיות שנוצרת באופן פרטי ועל סמך ההתאמות האישיות של המבוטח, תלמידים במערכת החינוך מבוטחים באופן אוטומטי בביטוח תאונות תלמידים, המכסה נזקים מתאונות אישיות בכל זמן ומקום, בתוך ומחוץ למסגרת החינוכית, 24/7 לאורך כל השנה.
ביטוח זה מכסה חלק גדול מהתאונות הנפוצות (שברים, כוויות וכן הלאה), אך מומלץ לעיין בפוליסה שנוצרה באותו גוף חינוכי שכן היא איננה אחידה בין מוסדות הלימוד וכוללת חריגים שלא יכוסו ושחשוב שיבואו לידיעתכם.
דברים שצריך לדעת לפני שתובעים
סוגיית החריגים בפוליסות תאונות אישיות היא קריטית, שכן בחלק מהכיסויים יוגדר פיצוי שחל על מקרים מסוימים בלבד.
כך לדוגמה, אדם שמעוניין להגיש תביעת ביטוח תאונות אישיות בשל תאונת דרכים שהתרחשה לו בחופשה בחו"ל, עלול לגלות שזהו מצב מוחרג שחברת הביטוח לא תכסה.
בנוסף, חשוב לדעת שכל ביטוחי התאונות האישיות תקפים לשנתיים בלבד, כך שצריך להישאר תמיד עם אצבע על הדופק, להאריך את הפוליסה הקיימת או לרכוש חדשה מיד עם סיום התקופה.
התרחיש הגרוע ביותר הוא של פציעה שתתרחש דווקא בפקיעת הפוליסה ושתשאיר אתכם מחוסרי הגנה על אף הכספים ששילמתם עד כה.
תביעת תאונות אישיות בבית המשפט
רבים מהמבוטחים מגלים להפתעתם שחברת הביטוח דחתה בנימוק כלשהו את תביעתם למימוש הפוליסה וכעת הם עלולים להישאר ללא הכיסוי הרלוונטי.
חברת הביטוח כגוף כלכלי, מעוניין לשמר את רווחיותה ולכן מכילה מנגנון קפדני ביותר לסינון התביעות המוגשות אליה, מה שאומר שגם אם נגרם לכם נזק מוכח וברור, חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה בתירוץ כלשהו.
במקרה כזה, ניתן להגיש ערעור על החלטתה של חברת הביטוח. אם גם הערעור יידחה מצידה, ניתן יהיה להגיש תביעת תאונות אישיות לבית המשפט, נגד אותה חברת ביטוח.
נציין שעוד במילוי טופס תביעת תאונות אישיות צריך להוכיח את מקרה הביטוח בתיעוד ובמסמכים מסודרים, לשקף את חומרת הנזקים שנגרמו מאותה התאונה וכך לפעול גם בעת הגשת תביעה משפטית.
מומלץ שעורך דין יסייע לכם בהגשת התביעה ובייצוג בפועל מול עורכי הדין מהביטוח. בנקודה זו חשוב לציין שפעולותיו של עורך הדין יהיו בראש ובראשונה לאבחן את נימוק הדחייה שסיפקה חברת הביטוח.
ייתכן שהמבוטח התובע יגלה שהנזקים שלו כלל לא נובעים ממצב שעונה להגדרה החוקית של תאונה, אלא ממצב אחר כמו למשל שחיקת סחוס בפיקת הברך או פריקות כתף חוזרות כתוצאה מתאונה ישנה.
במקרים אלו, ייתכן והסירוב של חברת הביטוח לפצות יהיה מוצדק. כדי להימנע מכך ניתן להתייעץ מבעוד מועד עם עורך הדין לגבי הגשת התביעה ואופן מילוי הטופס ובכך להגדיל את סיכויי התביעה להתקבל ללא בעיות מיוחדות.
כך תפעלו במקרה של תאונה:
לתאונות אי אפשר להתכונן מראש ולכן הפעולות הראשוניות בשטח מיד עם התרחשות המקרה, צריכות להיות בעלות ערך כפול: להוציא את הנפגע מכלל סכנה ולהבטיח את שלומו ולדאוג לתיעוד מקיף וממצה ככל האפשר של האירוע, כדי שניתן יהיה לספק לגביו תיאור מלא והוכחות שיבואו בחשבון בתהליך מימוש הזכויות.
אם הפגיעה הייתה קשה יש להזמין בדחיפות אמבולנס לפינוי.
אם הפגיעה לא מצריכה פינוי מיידי מהמקום ניתן להעניק עזרה רפואית בשטח (ככל שקיים גורם שיודע לסייע כמו חובש או חברי איחוד הצלה) ולהתפנות למוסד רפואי מתאים באופן עצמאי לאחר מכן.
חשוב ללקט מהשטח כל נתון ופרט בנוגע לתאונה עצמה: אופן התרחשות התאונה, השתלשלות הפעולות שקדמו לה, המפגע המסוכן שגרם לתאונה, עדים לתאונה, אקלים וסביבה (שעת התאונה, כמות האור, מזג האוויר וכל פרמטר אחר שצפוי להשפיע) וכל נתון אחר שאפשר לגבות בצילומים, הקלטות וכתב.
ניתן גם לתעד באופן עצמאי את השתלשלות המקרה כדי שלא תשכחו פרטים חשובים בהצגתו. במקרה שבו הפגיעה הייתה חמורה כך שנבצר מהנפגע לתעד את האירוע וללקט לגביו נתונים, החיים והבריאות קודמים לכל.
יש לקבל טיפול רפואי מתאים ולהחלים ראשונית מהמקרה ולאחר מכן לשוב אל זירת התאונה וללקט ממנה ממצאים.
מומלץ להגיע בשעה דומה לזו שבה אירעה התאונה אם קיימת השפעה שעתית על המקרה (למשל אם מדובר בצומת שיש בה עומס תנועה קבוע באותה השעה, או מקרה שהתרחש בדיוק מול קרני השמש השוקעת והמסנוורת וגרם לחוסר התמצאות רגעי שגרם לתאונה) וכן לחדש קשר עם עדים שהיו שם ולקבל מהם את גרסתם לאירועים כפי שזכורים להם.
חשיבותו של עורך הדין לתהליך התביעה
תביעת תאונות אישיות ניתנת להגשה עצמאית, כך שהפעילות היא של המבוטח מול חברת הביטוח שלו וללא צורך במתווכים.
יחד עם זאת, כפי שכבר ציינו עורך דין נזקי גוף יוכל לסייע לתובעים עוד משלב החשיבה על פנייה לחברת הביטוח וללוות אותם לאורך תהליך מיצוי הזכויות המלא.
ישנם מקרים שבהם הכיסוי מאותה התאונה איננו התחנה האחרונה של המבוטח ועל מנת לקבל את כל המגיע לו לאור המקרה, הוא יצטרך לתבוע גם את המוסד לביטוח הלאומי (במקרה שנותרה נכות), את חברת ביטוח החובה של הרכב (במקרה של תאונת דרכים), את קרן הפנסיה (במקרה של אובדן כושר עבודה) או אפילו את הגורם שהתרשל וגרם למפגע (כמו המעסיק, העירייה, הקניון וכד').
משרד עו"ד דוד פייל נמצא תמיד לשירותכם במקרה של פציעה ונזקי גוף כתוצאה מכל תאונה שהיא. אנו מעמידים לרשותכם צוות משפטי מיומן בעל ניסיון מקצועי עשיר, שצבר פיצויים בהיקף של מיליוני שקלים לכל לקוחותינו ושערוך ללוות, לייעץ ולכוון אתכם בתהליך המלא עבור כל תביעה. לפגישה אישית ללא עלות להערכת המקרה ואומדן הפיצויים ממנו, צרו קשר ונתאם בהקדם.
