תביעת ביטוח תאונת עבודה

להאזנה:

תביעת ביטוח תאונת עבודה מאפשרת לעובדים שנפגעו ונגרמו להם נזקים בריאותיים (פיזיים ונפשיים כאחד), להתמודד עם ההשלכות הכלכליות מהמקרה בצורה נאותה וזאת על ידי מימוש פוליסה מתאימה. במאמר זה נתייחס לתהליך התביעה מול חברות הביטוח הפרטיות, כיצד לנהל אותו כראוי ומתי ניתן לתבוע בפועל.

תביעת הביטוח בעקבות תאונת עבודה: האם הדבר אפשרי?

איש מאיתנו איננו רוצה למצוא עצמו בבית עם פציעה מורכבת, המונעת את יכולת התעסוקה והפרנסה. כאשר מדובר באירוע שנגרם מתאונת עבודה, רשאי העובד למצות שורה של זכויות חוקיות העומדות לפניו ובמרכזן הליך תביעה להכרה בתאונת עבודה מול המוסד לביטוח הלאומי.

יחד עם זאת, ניתן לקבל על תאונת עבודה פיצויים גם מחברת הביטוח הפרטית, ככל שלעובד הייתה פוליסת ביטוח רלוונטית כמו ביטוח חיים, תאונות אישיות, פוליסת סיעוד, נכות מעבודה, אובדן כושר עבודה ולעתים גם גילוי מחלות קשות.

תנאים שחשוב להכיר

תביעת ביטוח תאונת עבודה מצריכה הליך נפרד, לעתים אפילו מורכב, עיקש וממושך מזה שמנוהל מול המוסד לביטוח הלאומי. בעוד שתקנות הביטוח הלאומי הן קשיחות ועוברות דרך מסלולים פרוצדורליים יחסית אופייניים וקבועים, תביעות כלפי הביטוח נוטות להשתנות מקצה לקצה, בהתאם למדיניות המבטחת עצמה, תנאי הפוליסה עליהם חתם המבוטח וכמובן נסיבות המקרה המדויקות, שלא תמיד עולות בקנה אחד עם ההגדרות הנתונות לפרשנות מצד חברת הביטוח.

כך לדוגמה, קורה לעתים קרובות כאשר מגישים תביעת ביטוח תאונות עבודה לפוליסת אובדן הכושר. פוליסה זו שנועדה לספק פיצוי במקרה של העדר מסוגלות העבודה, נעזרת פעמים רבות בהגדרתו של "עיסוק סביר" כתנאי להבטחת הפיצויים.

העיסוק הסביר קובע כי המבוטח נדרש להוכיח כי לא יכול לעבוד בעבודתו ולא בשום עיסוק סביר אחר בהתאם לניסיונו, הכשרתו והשכלתו כדי שיקבל בפועל את הפיצויים. כמובן שפוליסות יוקרתיות יותר שבהן לא קיימת הגדרה מהסוג הזה, יסייעו למבוטח בפועל להשיג פיצויים בתהליך פשוט למדי. אך מי שאיננו יכול להרשות לעצמו פוליסה שכזו, נאלץ להסתפק בתביעת מרכיב אובדן הכושר שבקרן הפנסיה, המכיל הליך תביעה מורכב ומאתגר.

תביעת הביטוח הלאומי בתאונות עבודה

פגיעות עבודה המזכות בפיצוי ובגמלה מהביטוח הלאומי הן אלו שעומדות בהגדרה לתאונות עבודה המופיעה בחוק, לפיה מדובר באירוע שהתרחש תוך כדי עבודה ועקב עבודתו של הנפגע אצל המעסיק או מטעמו. כלומר, התאונה היא אירוע חריג ואף פתאומי שגרם לפגיעה במסגרת העבודה כמו למשל נפילה מגובה, פציעה ממכונה או כלי עבודה ולעתים אפילו ויכוח בין עמיתים בעבודה שגרם לאחד מהם ללקות בליבו.

על אף שגם מחלות מקצוע מוגדרות במקרים רבים כתאונת עבודה ביחס לשאלת זכויות תאונת עבודה, חשוב להבדיל אותן מתאונות העבודה, במסגרתן אירע אירוע פתאומי ובלתי מתוכנן שהתרחש באופן חד פעמי.

כך, נכללות בחוק הפיצויים לנפגעים מעבודה גם תאונות דרכים שהוכרו כתאונות עבודה, פגיעות בדרך לעבודה או ממנה, פציעה במהלך ניסיון להציל רכוש או נפשות במקום העבודה או בסביבתו, פגיעה מחפץ במקום העבודה, תאונה שהתרחשה בעת הפסקת הצהריים של העובד ועוד.

חשוב להחריג בתביעות ביטוח תאונת עבודה מקרים שבהם לא ניתן לקבל פיצויים, למשל כאשר עובד נוסע ממקום העבודה לביתו, אך בדרך עוצר בסופרמרקט ושם נגרמת לו תאונת דרכים. כמו כן, כל אירוע שבמסגרתו התרחשה תאונה ושלא היה לצורך מילוי חובותיו של העובד כלפי מעסיקו, לא מאפשר את זכות התביעה.

תביעת ביטוח תאונת עבודה מול חברת הביטוח של המעסיק

יש מקומות עבודה שבהם קיים לעובדים ביטוח חיים או ביטוח מנהלים, המכיל כיסוי בגין מצבי אובדן כושר עבודה או נכות מתאונה. עובדים שמבוטחים בפוליסה שכזו, יכולים לפנות לחברה המבטחת ולברר האם ניתן להגיש תביעת ביטוח תאונת עבודה.

חשוב להבהיר כי תביעות ביטוח מתיישנות בתוך 3 שנים מיום התאונה. בנוסף, מרביתן אינן מכסות פגיעות שנגרמו לעובדים מתאונת דרכים, כך שיש לבדוק בטרם הגשת התביעה את כל פרטי הפוליסה ולהבין מהן האפשרויות הקיימות במסגרתה.

תביעת המעסיק לאחר תאונת עבודה

מלבד תביעת ביטוח תאונת עבודה לפוליסת הביטוח ולביטוח הלאומי, קיימת האפשרות להגיש תביעה נגד המעסיק, אם וכאשר ניתן לראות בו כאחראי לתאונה, למשל אם לא סיפק לעובד הדרכה ואמצעי מיגון שנועדו לאפשר את עבודתו בבטחה.

כיום גם מעסיקים רבים כשלעצמם מבוטחים בפוליסה שנועדה להגן עליהם מפני תביעות תאונות עבודה מצד העובדים. ולכן אם עובד מסוים נפגע בתאונה שהאחריות לה היא מצד המעסיק, יש לברר תחילה האם הוא מכוסה בפוליסת "חבות מעבידים" ולבקש את פרטיה, במטרה להגיש כלפיה תביעה מסודרת.

מה דרוש להגשת תביעת ביטוח תאונת עבודה?

התובעים יצטרכו להצטייד בראש ובראשונה בכל המסמכים הרפואיים שמפרטים את נזקיהם, על האבחנות, הקביעות הרפואיות, סיכומי ניתוחים ואשפוזים, טיפולים תרופתיים ועוד. יש לספק קשר סיבתי בין כל אלו לבין אירוע התאונה, כך שאותו צריך לגבות על ידי תמונות ממקום התאונה (רצוי מיד לאחר שהתרחשה), פרטי עדים, תיעוד כתוב לגבי השתלשלות המקרה ועוד.

בנוסף, סכומי הפיצויים נובעים לא פעם גם מהוצאות שהיו לנפגעים במסגרת הפגיעה, לרבות הוצאות על נסיעות לטיפולים רפואיים, על רכישת אבזור רפואי מתאים, לעתים גם התאמת הדיור באופן מיוחד ועוד. כל אלה יצורפו לכתב התביעה לחברת הביטוח, יחד עם טופס ויתור סודיות רפואית. (https://sofy.tv/) לעתים יהיה נכון להגיש בנוסף גם חוות דעת ממומחה רפואי, שיחווה דעתו בנוגע למצב הקיים ושבה תתחשב חברת הביטוח ביחס להיקף הפיצויים המלא.

על כמה כסף עומדות תביעות ביטוח תאונות עבודה?

סכומי התביעות משתנים בפועל בהתאם למכלול רחב במיוחד של פרמטרים, כאשר המרכזיים שבהם יהיו היקף וחומרת הנזקים שנגרמו לתובע בעקבות התאונה. הסכומים הסופיים מושפעים גם מאופן התהליך המנוהל מול חברת הביטוח, כאשר בחלק מהמקרים התביעה תאושר על סכום הפיצויים המלא כפי שמופיע בפוליסה ואילו בחלקם האחר יהיה צורך להגיע לפשרה לגביו.

כאשר התביעה נדחית או שלא ניתן להגיע להסכמה בנוגע לסכום הפיצויים, ניתן יהיה לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט ושם השופט יפסוק את סכום הפיצויים המלא. בכלליות, עומדות תביעות נזקי גוף על סכום שבין עשרות למאות אלפי שקלים, כאשר במקרים של מוות, נכות קשה, מצב סיעודי מורכב ואובדן כושר עבודה צמית, הפיצויים אף יגיעו למיליוני שקלים.

אל תיגשו לזה ללא עורך דין

תביעת ביטוח תאונת עבודה היא הליך מורכב, שבו רבים האתגרים בדרך לקבלת הפיצוי. חברת הביטוח נוטה להשתמש בחוקרים על מנת לבסס את טענת התובע ואף למצוא הוכחות סותרות למצבו כדי להפחית מסכום הפיצויים, לרוב חל קיזוז בין סכומי התגמולים מהביטוח הלאומי ובין אלו שישולמו מצד חברת הביטוח ולעתים עדיף בכלל לתבוע גורם מסוים תוך המתנה עם הליך התביעה כלפי גורם נוסף, על מנת שלא ישפיעו אלה על אלה.

את המורכבות הרבה סביב נושא תאונות העבודה יכול לפתור רק עורך דין מיומן ומנוסה, שמתמצא בנושא ושצבר ניסיון משפטי עשיר ורב המכיל הצלחות רבות. עורך הדין משמש גם כמלווה וכמנחה לנפגעי תאונות העבודה, תוך שהוא ממליץ כיצד לנהל את הליך התביעה המלא על הצד הטוב ביותר ואילו פעולות לבצע בכל שלב כדי למקסם את סכומי הפיצויים.

משרד עורך דין דוד פייל נמנה עם המשרדים המובילים בליווי וייצוג נפגעים בתאונות עבודה. כבר למעלה מ-20 שנים שאנו מייצגים נפגעים באופן אישי, מסור ומקצועי ומשיגים עבורם פיצויים בהיקפים משמעותיים. צרו עמנו קשר לתיאום פגישה בלתי מחייבת, בה נעריך את סכום הפיצויים מהמקרה שלכם ואת כל אפשרויותיו המשפטיות.