אובדן כושר עבודה מקצועי

להאזנה:

אובדן כושר עבודה מקצועי הוא מצב מורכב וקשה, שמשפיע על שגרת ואיכות החיים ובייחוד על היכולת של אותו אדם להמשיך לעבוד ולהתפרנס כפי שביצע עד כה. פוליסת אובדן כושר עבודה מקצועי מבטיחה פיצוי במצבים הללו, אם וכאשר איבד אותו אדם את יכולתו לעסוק במקצועו הנוכחי או בכל "עיסוק סביר" אחר.

מהו אובדן כושר עבודה מקצועי?

אובדן כושר עבודה מקצועי הוא ביטוח שמופעל במקרים של תאונה, פציעה או מחלה המגבילים את האפשרות לעבוד באופן חלקי או מלא, זמני או קבוע. בפוליסת אובדן הכושר המקצועי, מתייחסים למקרים שבהם לא ניתן לעסוק במקצוע שהיה עד לאותו אירוע, כך שיתקבל בגינו פיצוי.

בפוליסות היקרות יותר של אובדן כושר עבודה מקצועי, גם לא קיימת דרישה לעיסוק סביר (כפי שמיד נסביר) ולכן קיים הבדל בינה לבין כל פוליסת אובדן כושר סטנדרטית אחרת. בפוליסות הזולות, גם קיימת הגבלה של אובדן כושר מקצועי למספר שנים בלבד, שאחריהן יש צורך לבחון מחדש את העיסוק הסביר. כך או כך – המבוטחים עדיין נדרשים להוכיח שהם אכן איבדו לפחות 75% מכושר עבודתם במתכונת ובהיקף שביצעו לפני מקרה הביטוח.

הגדרת העיסוק הסביר

עיסוק סביר הוא מונח מפתח להבנת פוליסות אובדן הכושר לסוגיהן, שכן הוא מתייחס לפיצוי שיקבל המבוטח מחוסר מסוגלותו לעבודה – אם וכאשר הוא לא יכול לעבוד בעבודתו הנוכחית או בכל עיסוק סביר אחר שתואם את כישוריו, ניסיונו והשכלתו. במילים אחרות, פיצויים אובדן כושר עבודה יינתנו למי שנקבע שאיבדו 75% מכושר עבודתם בכל עבודה, מה שמעמיד רף גבוה מאוד לקבלת הפיצויים בפוליסות הבסיסיות.

כדי למשוך מצטרפים לחברת הביטוח ובתשלום פרמיה יקר, מציעות חברות הביטוח מספר סוגי פוליסות שמסייגות את סוגיית העיסוק הסביר, כמו למשל בפוליסות אובדן כושר עבודה עיסוקי שבהן הפיצוי ניתן לכל מקרה שבו המבוטח לא מסוגל לעבודתו הנוכחית וללא קשר לניסיונו, כישוריו והשכלתו.

מידע חשוב לגבי סוג הפוליסה

להלן מספר דוגמאות למקרים של אובדן כושר עבודה מקצועי:

• רופא מנתח שאיבד שתיים מאצבעותיו ולא יוכל לעסוק כרופא מנתח מכאן והלאה
• טניסאי שנפצע קשה ברגלו ולא יוכל להמשיך לשחק טניס
• זמרת שנפגעה במיתרי קולה ולא תשוב עוד לשיר

חשוב לציין שלא בכל מקרה, הפוליסה הקיימת תכסה את המצבים הללו. פוליסות אובדן כושר עבודה מקצועי נחשבות לפוליסות הבסיסיות שבהן רק אם חל אובדן כושר הן בעבודה הקיימת והן בכל עיסוק סביר אחר, יחול פיצוי. מסיבה זו גם הרופא, גם הזמרת וגם הטניסאי עשויים למצוא את עצמם נדחים על ידי חברת הביטוח, משום שסביר שיוכלו להשתלב בעבודה אחרת שלא מצריכה מהם תפקוד במישור או התחום הבריאותי שנפגע.

פוליסת אובדן כושר עבודה מקצועי היא זו שנמצאת גם בקרן הפנסיה ומכונה לעתים פנסיית נכות. זוהי הפוליסה היחידה שמשלמת תגמול חודשי בגין אובדן כושר עבודה, אם כי גם אובדן כושר עבודה תעסוקתי מבטיח זאת, אך מהביטוח הלאומי ובמקרה של תביעת נכות כללית.

כדי לקבל את תגמולי הביטוח, נדרשת הוכחת 75% לפחות של אובדן כושר העבודה וזאת באמצעות החומר הרפואי הקיים ולעתים גם חוות דעת רפואית מקצועית שתצביע על אי הכושר ותקבע את המצב הרפואי ואת מסוגלות העבודה הנובעת מהמצב הבריאותי והתפקודי.

חשוב להבהיר שאובדן כושר עבודה בשיעור של 75% איננו מקביל לנכות בשיעור 75% המקנה גמלת נכות חודשית מהביטוח הלאומי ויש להפריד בין השניים. מה שכן, כאשר אדם מסוים נפגע ומקבל נכות בשיעור מסוים מהביטוח הלאומי ובמקצועו הוא היה עוסק ספציפי מאוד (נגן פסנתר למשל, שקיבל נכות בשל אובדן אצבעותיו), יהיה קל יותר להוכיח כי לא ישוב עוד לעסוק בתחומו ולכן יהיה זכאי לפיצוי.

אובדן כושר עבודה זמני או קבוע

שאלת הפיצוי מתייחסת גם לעובדת היותו של המבוטח אדם שחווה אובדן כושר של 75% לפחות וזאת באופן זמני לתקופה מסוימת, או באופן קבוע, כלומר מכאן ועד לכל החיים ובשל אי כושר מוחלט לעבודה. במקרה של אובדן כושר עבודה זמני הפיצוי יחול באופן יחסי, כלומר על פרק הזמן שבו מתרחש אובדן הכושר. אם נקבע שמדובר באובדן כושר עבודה צמית, הפיצוי יהיה מלא עד לפרק הזמן שנקבע עבורו בפוליסה.

אובדן כושר עבודה חלקי או מלא

ישנם מקרים שבהם חל אובדן כושר עבודה באופן חלקי, כלומר שניתן לשוב ולעבוד אך במסגרת שעתית נמוכה יותר, בהיקף אחריות נמוך יותר, בסוג אחר של פעילות וכן הלאה. במקרים אלו הפיצוי שיתרחש הוא חלקי, כלומר כמחצית לכל היותר מסכום הפיצוי הקבוע בתוך הפוליסה. במקרה של אובדן כושר עבודה מקצועי מלא, הפיצוי יתרחש במלואו בהתאם לעמידה בכל הקריטריונים המזכים.

חשוב להבהיר שאובדן הכושר עשוי להיות חלקי וקבוע, כלומר שאדם מסוים יצטרך לעבוד תחת מכסה שעתית או תפקודית מאוד ספציפית עד גיל הפרישה מעבודה. במקרים אחרים, אובדן הכושר עשוי להיות מלא וזמני, כלומר חוסר יכולת מוחלטת לעבודה, אך עם צפי לחזרה לשגרה בתום תקופה.

גיבוש תביעת אובדן כושר עבודה מקצועי

המבוטחים נדרשים להציג לחברת הביטוח כל מסמך רפואי שמלמד על 75% פגיעה בכושר העבודה לכל הפחות, כמו למשל סיכומי אשפוז וניתוחים, בדיקות, צילומים, טיפולים, תיעוד לתלונות על בעיות תפקודיות או כאבים, מרשמי תרופות, מסקנות רפואיות מצד מומחים שונים ועוד.

יחד עם זאת, לא כל המבוטחים צפויים לקבל אישור לתביעתם ואת הפיצוי המיוחל, מה שמצריך להבין את המנגנונים הייחודיים שבהם פועלות חברות הביטוח ואת מדיניות אישור התביעות, לרבות בקיאות רבה לעניין הפוליסה הקיימת והסוג הספציפי שלה. למעשה, כרבע מהתביעות בגין אובדן כושר עבודה מקצועי נדחות על הסף, לעתים בטענות שאינן מוצדקות.

דחו את תביעתכם? זה לא סוף פסוק

במקרים של דחיית תביעה מצידה של חברת הביטוח, יש תובעים שיוותרו על האפשרות להמשיך ולהילחם על זכאותם לפיצוי, משום שהם סבורים שלא תהיה דרך להפוך את החלטתה של חברת הביטוח. עליכם לדעת שדווקא ברוב המקרים ניתן לפעול לשינוי המצב – בין אם בהגשת ערעור על החלטתה של חברת הביטוח ובין אם בהגשת תביעה לבית המשפט על עילת דחייה בלתי מוצדקת.

חברות הביטוח מודעות לידע המוגבל והמצומצם של הציבור בחוקי הביטוח, התקנות, הוראות המפקחת על הביטוח וזכויות המבוטחים בפוליסה, מה שמאפשר להן לנצל את היתרון היחסי שלהן ולהשתמש ברופאים מומחים, משפטנים מומחים וחוקרי ביטוח ממולחים כדי לדחות אחוז ניכר מהתביעות, בעיקר אלו שהוגשו על ידי אנשים שאיבדו את כושר עבודתם אך בעלי מושג ירוד ברזי החוק.

לא מתפשרים על התוצאה המשפטית

על מנת לוודא שתקבלו את הפיצוי שמגיע לכם בכל מקרה של אובדן כושר עבודה מקצועי, בייחוד כאשר הדרך להוכחת 75 האחוזים ולהפרכת האפשרות לכל עיסוק סביר אחר נחשבת לקשה ומורכבת מאוד, חשוב לפנות להתייעצות מקצועית.

משרד עורך דין דוד פייל ושות' זמין בשבילכם לליווי משפטי מקצועי, מסור ובלתי מתפשר לכל אורך הדרך – משלב איסוף המסמכים הרפואיים והגשת התביעה ועד טיפול במקרים של דחיית התביעה וייצוג בערכאות משפטיות. אנו מתמחים כבר יותר מעשרים שנים בתחומי נזקי הגוף, רשלנות רפואית ומיצוי זכויות רפואיות ונשמח להיפגש איתכם להערכה ראשונית של מקרה התביעה ללא עלות.