אי כושר מוחלט לעבודה

להאזנה:

אי כושר מוחלט לעבודה מהווה מצב של גריעה מהיכולת לעבוד בשיעור של 75%-100%, באופן זמני או באופן קבוע לכל החיים. זהו מצב גורלי ביותר לעניין פרנסתו של אדם ויכולתו לכלכל כראוי את משפחתו ולכן חשוב להבין מהן הזכויות האישיות במקרה כזה ומנין מגיע הפיצוי במקרי אובדן כושר.

הגדרת אי כושר מוחלט לעבודה

עובד או עובדת ייחשבו לבלתי כשירים לעבודה באופן מוחלט, ככל שהם נפצעו, נפגעו או חלו באופן שמפחית מיכולתם לעבוד ולהתפרנס בשיעור של 75%. בנוסף לקביעה זו, הזכאות לקבלת פיצויים אובדן כושר עבודה תתרחש רק אם אובדן הכושר מתייחס גם לעבודה הנוכחית וגם לכל עיסוק סביר אחר בהתאם לניסיונו המקצועי, השכלתו וכישוריו של הנפגע.

ומה לגבי נפגעים שלא עבדו קודם לכן בעבודה כלשהי, אך נפצעו באופן שכעת מגדיר להם אי כושר מוחלט לעבודה? ובכן, נפגעים אלו ייחשבו אי כשירים באופן מוחלט אם הם מרותקים לביתם בשל מצב סיעודי, נכות או התפרצות של מצב נפשי בלבד.

אובדן כושר עבודה תעסוקתי שלא באופן מוחלט

אובדן כושר עבודה הוא קביעה ברורה, אך שלא בהכרח מסגירה מצב קבוע לכל החיים. לעתים אובדן הכושר עשוי להיות גם חלקי בלבד, כלומר שיאפשר לעבוד במתכונת מצומצמת או בתחומי משרה מעט שונים מאלו שהיו קודם לכן. במקרים אחרים ייתכן שאובדן הכושר זמני, כלומר שאותו אדם לא מסוגל לחלוטין לשום סוג של עבודה, אך מצבו צפוי להשתפר בהמשך והוא יוכל לעבור שיקום מקצועי.

מכיוון שמדובר בהגדרה מבלבלת, נעשה בה מעט סדר:

• אובדן כושר עבודה מכיל ארבעה מצבים אפשריים: מצב מלא, חלקי, זמני או צמית. כל אחד מהם קובע היקף פיצויים מעט שונה וזאת על סמך סוג ומאפייני הפוליסה שעליה חתום המבוטח.
• ישנם מצבים שבהם לא קיימת אפשרות לעבודה הנוכחית וזאת באופן מוחלט ומובהק (למשל כדורסלן שלקה במחלת פרקים), אך קיימת האפשרות לעיסוק אחר. כאשר מדובר על אי כושר מוחלט לעבודה, מתייחסים למצב שבו לא ניתן לעסוק בשום עבודה ומשום סוג.
• קיימים מספר גופים המספקים פיצוי בגין אי כושר מוחלט לעבודה: המוסד לביטוח הלאומי, חברת הביטוח הפרטית (ככל שהעובד הצטרף לביטוח כזה מיוזמתו), קרן הפנסיה או ביטוח מנהלים.

אובדן כושר עבודה מקצועי חלקי ומלא

רק מצב של אובדן כושר עבודה מלא נחשב לאי כושר מוחלט לעבודה. בביטוח הלאומי, זהו מצב המכונה "דרגת אי כושר מלאה" ששיעורה הוא 100% נכות. במצבים של אי כושר חלקי, שיעורי הנכות של הביטוח הלאומי הם 60%, 65% ו-74%.

ביתר הגופים המפצים, כלומר חברות הביטוח, ביטוחי המנהלים וקרנות הפנסיה, כל מצב של אובדן כושר עבודה ששיעורו נקבע ל-75% מקנה פיצוי, שכן הוא מותיר רק 25% יכולת עבודה שאינם מאפשרים פרנסה והתנהלות כלכלית בהתאם למצב שקדם למקרה הפגיעה.

אם מדובר באי כושר עבודה חלקי, הנפגע יכול להמשיך לעבוד בהיקף ובתנאים מסוימים אך שלא באותו האופן שבו עבד לפני מקרה הפגיעה. זהו מצב מגביל מאוד, משום שהגריעה בשכר תתרחש בכל מקרה וחשוב לקבל פיצוי חלקי מסוים בשל אובדן הכושר על מנת להתמודד עם הנושא ולבלום גריעה כלכלית משמעותית.

תביעות אי כושר מוחלט לעבודה מקרן הפנסיה

בשוק העבודה, עצמאיים ושכירים כאחד מחויבים להפריש כספים לקופת הפנסיה. הקופה מכילה גם מרכיבי חיסכון כשאחד מהם מתייחס למקרים של אובדן כושר עבודה חלקי או מלא, בשיעור של 25% ומעלה. הפיצוי שחל מהכיסוי הזה הוא בגובה השכר הממוצע משלושת או שניים עשר החודשים האחרונים מעבודה – לפי הגבוה מביניהם. הפיצוי לעצמאיים הוא סכום ההפרשה החודשי חלקי 16%.

אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה נקרא גם פנסיית נכות, שכן הפיצויים ממנו משולמים כקצבה עד לגיל הפרישה מעבודה, אז תתחיל להתקבל קצבת הזקנה. למרות שתנאי הפיצוי נראים פשוטים למדי, פוליסות אלו נחשבות לבסיסיות כך שהן לא יוכלו לפצות בשל אי כושר מוחלט לעבודה שמעבר ל-75% וכן משולמות רק אם וכאשר לא קיימת האפשרות לעיסוק סביר אחר ובאופן שניתן להוכיח.

בנוסף, נדרשת עמידה בפני ועדה רפואית של חברת הביטוח, שתבדוק את המבוטח ואת הניירת הרפואית שלו ובמקביל תבסס החלטותיה על אלו שנקבעו לו מול הביטוח הלאומי. לכן בתביעות מקרן הפנסיה מומלץ להצטייד בחוות דעת רפואית ואף לצרף לדיון בוועדה את הרופא המומחה או עורך דין על מנת שייצגו את התובע.

אם תוצאות הוועדה לא היו משביעות רצון, קיימת האפשרות לערער עליהן לוועדה הרפואית העליונה. החלטתה של וועדה זו תהיה קבועה וסופית, כאשר בנושאים שאינם רפואיים ניתן לעתור גם הלאה לבית הדין לעבודה.

אי כושר מוחלט לעבודה בביטוח הלאומי

אדם שנפגע באופן שמונע ממנו לעבוד, זכאי לקבל מהביטוח הלאומי דמי פגיעה, המשולמים למשך 91 ימים ובגובה 75% מהשכר הממוצע משלושת חודשי העבודה האחרונים. אם דמי הפגיעה שולמו אך עדיין לא קיימת מסוגלות לשוב לעבודה, רשאי הנפגע להגיש תביעת נכות כללית.

גם הפעם יעבור התובע וועדה רפואית שתקבע את שיעור הנכות ואת דרגת הכושר המתאימה למקרה ומכוחם ייקבעו הפיצויים או הגמלה בסכומים המתאימים. במקרים של אי כושר מוחלט לעבודה סביר להניח שהמצב התפקודי ירוד מאוד, כך שניתן לקבל יחד עם גמלת הנכות קצבאות נוספות כמו קצבת סיעוד, קצבת ניידות, שירותים מיוחדים ועוד.

תביעות אי כושר מוחלט לעבודה בביטוח הפרטי וביטוח המנהלים

ביטוח פרטי שהעובד יצר מיוזמתו, או ביטוח מנהלים ממקום העבודה מקנים פיצויים מתאימים במקרה של אובדן אי כושר. בביטוח הפרטי הפיצוי יינתן על סמך סוג הפוליסה שנחתמה והוא מכיל בדרך כלל גם כיסוי למקרה מוות (ריסק), אך בביטוחי המנהלים לרוב מדובר בפוליסה עיסוקית, כלומר כזו שמפצה את המבוטח בכל מצב של אובדן כושר עבודה וזאת ללא קשר ליכולתו לעבוד בכל עיסוק סביר אחר.

במילים אחרות, מהנדס בעל ביטוח מנהלים שנפגע בעינו באופן שגרם לו לאי כושר מוחלט לעבודה, יקבל את הפיצוי גם אם בעבודה אחרת הוא היה יכול לכאורה לעבוד כלקוי ראייה או על ידי שימוש בתוכנות מונגשות. זוהי הסיבה שביטוחים אלו נחשבים לאיכותיים ונחשקים במיוחד.

ההמלצה של עורך דין דוד פייל:

אובדן כושר העבודה הוא מצב טראגי ומטלטל, שמתרחש ברוב המקרים באופן פתאומי כרעם ביום בהיר. אדם שנפצע בעבודתו ושעבר תקופת שיקום, לא בהכרח מסיק שמצבו הרפואי לא יאפשר לו לשוב לעבודתו מכאן והלאה ולכן רגע הגילוי על אי כושר מוחלט לעבודה חורץ את גורלו ממש ומאלץ אותו להיאבק על זכויותיו הכלכליות בכל דרך.

כדי להימנע מתרחישים שאינכם ערוכים להם מבעוד מועד, בדקו את הפוליסות של אי כושר העבודה שלכם, בדקו את סכום השכר המבוטח והאם הוא מצריך עדכון, את סוג הפוליסה עליה חתמתם וגם את ההחרגות, התנאים וההגדרות של חברת הביטוח לעיסוק סביר. ערכו שינויים והתאמות בפוליסה ככל שיש צורך.

אם נתקלתם בחומות בירוקרטיות בדרך למימוש זכויותיכם הרפואיות או שאתם נמצאים כעת במצב של אי כושר מוחלט לעבודה, פנו אלינו בהקדם כדי שנסייע לכם עד למימוש מלא של הזכויות. עורך דין דוד פייל הינו עורך דין מומחה לתאונות עבודה, רשלנות רפואית, אובדן כושר עבודה ונזקי גוף, שצבר מעל 20 שנות ניסיון והצלחות מרובות למען לקוחותיו. ניתן להיפגש עם עורך הדין באופן ראשוני וללא עלות.