פיצויים בגין אובדן כושר עבודה חלקי ומלא

להאזנה:

פיצויים בגין אובדן כושר עבודה חלקי ומלא מאפשרים למי שאיבדו את יכולתם לעבוד ולהתפרנס, לקבל תשלום חודשי שיסייע להם בהתמודדות הכלכלית לאורך תקופה ולעתים לפרק זמן ממושך במיוחד. במאמר זה נסקור את אפשרויות הפיצויים בגופים השונים ונמליץ לכם כיצד לפעול בעת פציעה, פגיעה או מחלה שמביאים לכדי אובדן כושר עבודה.

אובדן כושר עבודה חלקי או מלא

אובדן כושר עבודה נחשב למצב רפואי קשה, שנובעת ממנו חוסר מסוגלות לעבודה – לעתים כזו שמושלכת גם על יתר המשרות בשוק כך שנבצרת מהעובד לעבוד בכל סוג של עבודה ולהתפרנס ממנה למחייתו.

זהו מצב שניתן לחלק לארבעה: חלקי, מלא, זמני או קבוע, כאשר כל אחד מהם יספק פיצויים בהתאם להיקף אובדן הכושר ולפרק הזמן שבו הוא נמשך. המצב הברור מכולם הוא אובדן כושר עבודה מקצועי מלא וצמית – כלומר פגיעה מוחלטת ביכולת התעסוקה, שלא מאפשרת לעובד לשוב למעגל העבודה ולייצר הכנסה.

במצבים אחרים, יכול להתרחש אובדן כושר עבודה זמני, כלומר שיחול שיפור במצב הרפואי כעבור תקופה ויאפשר חזרה לעבודה. במצבים נוספים יתרחש אובדן כושר עבודה חלקי, שבו ניתן לשוב למסגרת תעסוקתית במתכונת שעתית נמוכה יותר, או בסוג עבודה ותחומי אחריות בהיקף אחר. במקרים הללו מובן כי השכר עתיד להיפגע בכל מקרה ולשם כך נועדו פיצויים בגין אובדן כושר עבודה חלקי ומלא.

פיצויים בגין אובדן כושר עבודה חלקי ומלא במוסד לביטוח הלאומי

הגוף הראשון שמפצה במצבי אובדן כושר עבודה הוא הביטוח הלאומי. לכאן מתנקזות כל תביעות הפגיעה מעבודה שמצריכות הכרה בנפגעי העבודה ובמתן תגמולים מתאימים למקרה. הביטוח הלאומי מגדיר את העדר המסוגלות לעבודה כמצב של אובדן כושר עבודה תעסוקתי ששיעורו האפשרי הוא 60%, 65% או 74% אם מדובר באי כושר חלקי ו-100% כאשר מדובר באי כושר מלא.

כאן חשוב להפריד בין אחוזי הנכות הרפואית, שנקבעים בביטוח הלאומי עקב מצב רפואי שממנו סובל העובד ובין אחוזי הנכות התפקודית שנקבעים על סמך מצב אובדן כושר העבודה. הנכות הרפואית נקבעת על ידי וועדה רפואית בעוד שהנכות התפקודית נקבעת על ידי פקיד התביעות בביטוח הלאומי, לאחר עיון בניירת הרפואית והתייעצות עם פקיד השיקום ורופא.

כמובן שגם אם מדובר באובדן כושר עבודה חלקי וזמני יתרחשו פיצויים וזאת על סמך הירידה ברמת ההכנסה לאורך התקופה האמורה. בביטוח הלאומי יש מספר פיצויים על סמך הפגיעה הקיימת:

דמי פגיעה – זהו תגמול שמשולם לכל העובדים שנפגעו או שחלו במקרים הנכללים תחת הגדרת תאונת עבודה ושאינם מאפשרים לשוב לעבודה במשך 12 ימים ומעלה. דמי הפגיעה משולמים למשך 91 ימים ובגובה 75% מהשכר הממוצע של העובד משלושת החודשים האחרונים. לאחר 91 הימים וככל שחוסר היכולת לשוב לעבודה נמשך, ניתן לתבוע גם קצבת נכות.

קצבת נפגעי עבודה – זוהי קצבה המתאימה למי שנפגעו בתאונת עבודה או תאונת דרכים, המשולמת על בסיס אותם התנאים מדמי הפגיעה.

קצבת נכות כללית – זוהי קצבה המשולמת לכל עובד שחווה גריעה בכושר עבודתו בשיעור של 50% לפחות, או לחילופין מי שהכנסתם כתוצאה מהפגיעה ירדה ב-60% לפחות במצב של אובדן כושר עבודה קבוע, או ב-45% לפחות במצב של אובדן כושר עבודה זמני.

פיצויים בגין אובדן כושר עבודה מלא וחלקי בקרן הפנסיה

פיצויים אובדן כושר עבודה מתקבלים מקרן הפנסיה מאז שנת 2008, אז נכנס לתוקפו צו ההרחבה לעניין פנסיית החובה, על פיו כל העובדים – שכירים ועצמאיים כאחד מחויבים להפריש לחיסכון הפנסיוני, שיכול להתרחש בקרנות פנסיה, ביטוחי מנהלים או קופות גמל לבחירת העובד או המעסיק. ההפקדות הללו מקנות אפשרות למימוש שני רכיבים ביטוחיים חשובים – האחד מספק קצבת שארים למקרה פטירה והשני מספק פיצויים בגין אובדן כושר עבודה חלקי ומלא.

אם במוסד לביטוח לאומי מתייחסים למצב של אובדן כושר עבודה מלא וצמית בשיעור של 100%, אזי בחברות הביטוח הפרטיות לרבות קרנות הפנסיה וביטוחי המנהלים, שיעור אובדן כושר העבודה המלא והצמית הוא 75%, כאשר בחלק מהמקרים אף מגיע ל-70%.

המשמעות היא שאדם שבכל זאת מסוגל לעבוד בהיקף של כמעט רבע מאחוז המשרה שעד למועד הפגיעה הועסק בו, זכאי לקבל את הפיצויים מהחברה המבטחת. ומה לגבי מצבי אובדן כושר עבודה חלקי לצמיתות? במצבים הללו העובד עדיין מסוגל לעבוד, אם כי בהיקף שונה מזה שעבד עד לפגיעה וגם הוא מקנה פיצויים כמובן. כדי לקבל פיצויים בגין אובדן כושר עבודה מלא וחלקי, יש להגיש טופס תביעה לחברת הביטוח ולצרף אליו מספר טפסים ואישורים נוספים:

תיעוד רפואי – כל ניירת ומסמך רפואי של נפגע העבודה יצורפו לתביעת הביטוח, לרבות מסמכים המאשרים נכות, תעודת מחלה מהרופא המטפל, אישורים מרופאים מומחים, ניתוחים, אשפוזים, תרופות, תוצאות בדיקות ועוד. לא חובה אך רצוי לצרף גם חוות דעת מקצועית מרופא מומחה רלוונטי לתחום הפגיעה, שעשויה להשפיע מאוד על החלטת הפיצויים.

חברת הביטוח עשויה לבקש לקבל את התיק הרפואי של המבוטח שלה מקופת החולים ולהעביר אותו לבדיקת רופא מטעמה. שימו לב שכדי לאמת את מקרה התביעה, חברת הביטוח גם משתמשת בחוקרים מטעמה.

אישורי שכר – המבוטחים נדרשים לצרף לטופס התביעה את תלושי השכר מ-12 החודשים האחרונים או לחילופין את טופס 106, שמצביע על היקף השכר בתקופה שקדמה לאובדן הכושר. אם מדובר במבוטח עצמאי במקצועו, עליו לצרף את שומת המס החייבת מרואה החשבון וזאת על התקופה שלפני אובדן כושר העבודה.

טפסים מהביטוח הלאומי – אם מדובר על אובדן כושר עבודה לצמיתות כתוצאה מתאונת עבודה, המבוטחים נדרשים לצרף את אישור הביטוח הלאומי על ההכרה בכך שהפגיעה התרחשה מתאונת עבודה.

אם התביעה תאושר – תינתן למבוטח גמלה חודשית בסכום שנקבע מראש על פי תנאי הפוליסה, לרוב על פי 75% מגובה השכר הממוצע של המבוטח בשנה שלפני אירוע הביטוח שגרם לאובדן כושר העבודה. תגמולים אלו נקראים לעתים גם "פנסיית נכות" ומשולמים בדרך כלל לאחר תקופת אכשרה של שלושה חודשים, אלא אם נרכשה הרחבת פרנצ'יזה המספקת תשלום ללא המתנה.

פקטורים נוספים לקבלת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה מחברות הביטוח הם גיל העמית, מועד ההצטרפות לביטוח, מסלול הפנסיה הנבחר, האם מדובר באובדן כושר מלא או חלקי, גובה ההשתכרות עד למועד אובדן הכושר ועוד.

חשיבותו של עורך דין אובדן כושר עבודה

תחום אובדן הכושר נחשב למבלבל ובעיקר למפותל מהבחינה הבירוקרטית, שכן התנאים, המדיניות, קביעת מנגנון הפיצויים וכן הפסיקה, התקנות והחוק הכללי מסורבלים להבנה ומקשים על המבוטחים להבין מה מגיע להם, מהיכן ובכמה כסף בסך הכל מדובר.

במאמר זה נגענו בעניין הגורמים המפצים וכיצד לממש דרכם את הזכויות לפיצוי בעת אובדן כושר עבודה מלא וחלקי. יחד עם זאת, צריך לזכור שאף תגמול איננו מתקבל בקלות ושבדרך כלל קיים מסלול מאתגר ומורכב יותר בדרך לקבלת מלוא הזכויות. סיבות אלו חושפות את הצורך בסיוע משפטי מעורך דין מנוסה ובקיא בתחום, שיאפשר לכם להבין לאן פונים קודם ולהעריך כראוי את היקף הפיצוי.

משרד עורך דין דוד פייל ושות' מתמחה כבר יותר מעשרים שנים בתחום תביעות אובדן כושר העבודה, לצד תחומים נוספים בהם ישנה שאלת מיצוי לזכויות הרפואיות כמו רשלנות רפואית בטיפול או רשלנות רפואית באבחון, נזקי גוף מתאונת דרכים, תאונת עבודה או תאונות אישיות, מימוש כיסויים רפואיים בחברות הביטוח ועוד. להערכת מקרה התביעה שלכם בפגישה ללא עלות, צרו קשר ונשמח לסייע גם לכם.