להאזנה:
תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה דורשת היכרות מעמיקה ויסודית עם כל אפשרויות הפוליסה, התנאים המצויים בה לעומת החלופות בפוליסות אחרות וגם העמדת גורם מקצועי לצידכם, שיוכל לנהל את ההליך המורכב והמאתגר עד לקבלת מלוא הפיצויים. אז כיצד ומתי תובעים בשל אובדן כושר עבודה? לפניכם המאמר שעושה סדר בנושא:
מידי יום אנו שומעים על עובדים שנפגעו בתאונות עבודה. על תאונות דרכים עם נפגעים שאולי התרחשו במסגרת יום העבודה. (https://expo.aspe.org/) על קרובים ומכרים שגילו על מחלה קשה או שחוו תופעה רפואית מסוכנת כמו התקף לב.
לכל אחד מאיתנו יש סיפור חיים משלו לספר ונסיבות שמייחדות רק אותו. אך המשותף לנו, הוא שבמקרה של אחד מאלה, כולנו נצטרך להגיש תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה.
אז מהו בעצם ביטוח אובדן כושר עבודה?
אדם שמצבו הבריאותי, פיזי ונפשי כאחד, איננו מאפשר לו לעבוד ולהתפרנס לאורך תקופה, מוגדר כמי שאיבד את כושר עבודתו. מהי אותה תקופה? בעיקרון מדובר על פרק זמן של 90 ימים, שמבחינת הביטוח (לרבות הביטוח הלאומי) דרוש כדי להחלים ולהשתקם מרוב הפציעות או המחלות שפגעו בצורה קלה.
כאשר מצבו של המבוטח מוסיף להיות רע ובסיום 90 הימים הוא עדיין לא מסוגל לשוב לעבודתו ולהתפרנס, עליו להתחיל לפעול לצורך תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה. נציין כי אובדן הכושר עשוי להתבטא בשורה רחבה מאוד של מצבים, כך שחשוב להציג מהם את הבעיה התפקודית שנובעת, כאשר היא בפועל זו שגורעת מכושר העבודה.
כל אדם שאיבד מיכולתו לעבוד ולהשתכר רשאי להגיש תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה לגורמים המתאימים. קיימים מספר גופים מפצים בגין מצבי אובדן כושר עבודה תעסוקתי וחשוב להכיר אותם כראוי:
-
תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה
המוסד לביטוח הלאומי
אובדן כושר עבודה בביטוח הלאומי מכונה לעתים גם אי כושר תעסוקתי והוא נובע ממצב של הגשת תביעת נכות כללית או תביעת נכות מעבודה, במסגרתה ייקבעו הן אחוזי נכות והן דרגת אי כושר.
שיעור דרגות אי הכושר בביטוח הלאומי עומד על ארבע דרגות קיימות: 60%, 65%, 74% ו-100%, כאשר כל מי שקיבל מעל ל-75% יהיה זכאי אוטומטית לדרגת 100%, כלומר אובדן כושר עבודה מלא.
בדומה ליתר חברות הביטוח, הביטוח הלאומי משלם פיצויים מאובדן כושר העבודה על בסיס 75% מהשכר הממוצע מ-12 חודשי העבודה האחרונים. פיצויים אלה ישולמו כקצבה חודשית, כאשר במקרים צמיתים (אובדן כושר מוחלט לעבודה) היא תימשך עד לגיל מתן קצבת הזקנה.
קרן הפנסיה
כל קרנות הפנסיה החדשות מכילות בתוכן שני מרכיבי ביטוח: הראשון מכיל ביטוח שארים למקרה פטירה והשני מכיל ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי (פנסיית נכות). גם בקרנות הפנסיה ישולמו הפיצויים עד לגובה 75% משכרו של העובד, כאשר השכר הקובע יכול להיות אחד משניים (תלוי בפוליסה המדויקת):
- ממוצע השכר מ-12 חודשי העבודה האחרונים
- השכר המבוטח כפי שנמסר מהמבוטח שחתום על הפוליסה. שימו לב שבאפשרות זו, השכר מוכרח להיות מעודכן לשכרכם הנוכחי ולכן אם קודמתם לאורך השנים או שקיבלתם העלאת שכר, עליכם לעדכן זאת בפוליסה.
ביטוח מנהלים
גם ביטוחי המנהלים מכילים ביטוח אובדן כושר עבודה, אם כי בתנאים טובים בהרבה מאלו שמתבססת עליהם הפוליסה בקרנות הפנסיה. ביטוחים אלו מכילים פוליסה שאין בה התייחסות ל"עיסוק סביר", כך שדי באובדן כושר העבודה כלפי העבודה הנוכחית של המבוטח כדי לספק לו פיצוי.
בפוליסות בסיסיות יותר, הגדרת העיסוק הסביר מתייחסת למצבים שבהם המבוטח יפוצה רק אם לא יוכל לעבוד בעבודתו הנוכחית או לחילופין בכל עיסוק סביר אחר. המשמעות היא שלמבוטח עומד אתגר גדול ומשמעותי הרבה יותר בקבלת הפיצוי מהפוליסה ושמתייחס לקושי תפקודי גורף כך שלא ניתן יהיה לעסוק ממנו בשום משרה, באופן חלקי או מלא, קבוע או זמני.
חברת ביטוח פרטית
תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה לחברת ביטוח פרטית תוגש אם וכאשר המבוטח יצר בעבר מיוזמתו ביטוח שכזה מול חברה מסוימת. ברוב המקרים, ניתן לתבוע גם כאשר ישנה פוליסה אחרת אך שמתאימה למקרה הביטוח כמו למשל גילוי מחלות קשות, נכות מעבודה, ביטוח תאונות אישיות וכיוצ"ב.
תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה המזכות בפיצוי חלקי
אובדן כושר הוא לעתים מצב זמני וחולף, למשל אם מדובר במחלה שקיים ממנה טיפול עם החלמה לפרק זמן מסוים, או פציעה שהשתקמה. גם מקרים אלה מוגדרים כאובדן כושר ככל שנבצר מהעובד להתפרנס על פני תקופה משמעותית, אך ייתכן וייקבע לגביהם כי אובדן הכושר זמני – כלומר לפרק זמן מסוים שבו ישולם פיצוי או חלקי – כלומר מצב שמאפשר לעבוד במתכונת שעתית מצומצמת או במשרה שונה.
אם הוגשה תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה שנקבע כי אובדן הכושר הנובע ממנה זמני או חלקי, יחול פיצוי יחסי מגובה הסכום המלא שהיה משולם, לו היה אובדן הכושר מלא וצמית.
שלושת התנאים שחובה להכיר
עד לנקודה זו דנו בכל הגורמים האפשריים שמכסים ומפצים בגין מצבי אובדן כושר עבודה ולכיסויים האפשריים בכל אחד מהם. כעת נתייחס לשלושה תנאים מהותיים שלוקחים חלק בכל אחת מהתביעות הקיימות:
- עיסוק סביר – כאמור, התנאי ברוב הפוליסות הוא שהמבוטח לא יהיה מסוגל לעבודתו ולא לכל עיסוק סביר אחר התואם את ניסיונו, הכשרתו והשכלתו.
- אובדן כושר בשיעור 75% – למעט תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה לביטוח הלאומי, הפיצויים יינתנו רק בכפוף לקביעת אובדן כושר של 75% מיכולת ההשתכרות. לדוגמה, נהג מונית שעבד עד לפציעתו במשך 12 שעות ביום. אם כעת הוא מסוגל לעבודה של 6 שעות ביום, הרי שהוא לא יפוצה שכן מדובר באובדן כושר של 50% בלבד.
- תקופת המתנה של 3 חודשים – מרגע החיתום על הפוליסה ועד לכניסתה לתוקף באופן פעיל יחלפו 3 חודשים. כך, אם מקרה הביטוח חל לאורך תקופה זו, לא ניתן יהיה לממש את הפוליסה.
כך תתמודדו עם חברת הביטוח
כידוע, אתגרים רבים עומדים כחומה בין מבוטחים וכספם מהמבטחת, שכן היא מציבה תנאים רבים ומסורבלים עד לקבלת התביעה ומשם גם לסכום הפיצויים המספק, המניח את הדעת.
חלק גדול מהקשיים הללו נוצר מלכתחילה בשל הבנה נמוכה מאוד מצד הציבור בתחומי הביטוח ובסיטואציות של אובדן כושר עבודה בפרט וגם בעקבות השימוש של חברת הביטוח בשורה של בעלי מקצוע כמו עורכי דין, חוקרי ביטוח, רופאים ועוד.
לפיכך דרוש גורם מקצועי ומיומן שידע להתנהל כראוי מול חברת הביטוח או הביטוח הלאומי בכל שלב שבדרך ולוודא שההליכים מולה אינם פוגעים בזכויות המבוטח ואין מהם ניסיון לדחות את תביעתו בטענות בלתי מוצדקות.
עורך דין המתמחה בביטוחי אובדן כושר עבודה הוא הגורם המתאים ביותר לכך, שכן ניסיונו והצלחותיו הקודמות יכולים להעיד על בקיאות והבנה עמוקה בהליכים ובמדיניות הפנימית, כמו גם בפסיקה הקיימת סביב הנושא.
מעוניינים לתבוע אובדן כושר? אנחנו כאן עבורכם
משרד עורך דין דוד פייל ושות' מזמין אתכם לפגישה ראשונית ללא עלות, בה נוכל להעריך את מקרה התביעה שלכם ולאמוד את גובה הפיצוי. משרדנו מתמחה בזכויות רפואיות, אובדן כושר, רשלנות רפואית, תאונות דרכים, תאונות עבודה, נזקי גוף ותביעות מול חברות הביטוח ומעמיד לרשותכם צוות מקצועי ומנוסה שידאג למיצוי מלא של הזכויות.
