תביעות ביטוח בריאות

להאזנה:

ביטוחי הבריאות בישראל מציעים מגוון רחב של כיסויים אפשריים, חלקם ניתנים לכל אזרח כבסיס במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי ואחרים נרכשים באופן יזום על ידי המבוטחים וככל שיש בהם צורך. מאחר ואיש מאיתנו איננו יודע מה יוליד יום, מומלץ שיהיה לנו כיסוי ביטוחי לכל תרחיש אפשרי.

מהם סוגי ביטוחי הבריאות הקיימים? לשם מה הם נועדו? לאילו מצבים הם יספקו כיסוי? הנה כל מה שתצטרכו לדעת בנוגע לתביעת ביטוח בריאות – בין אם זהו ביטוח שכבר קיים ובין פוליסת ביטוח חדשה שבכוונתכם ליצור:

ביטוח הבריאות הממלכתי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תשנ"ד 1994) מסדיר את זכויות תושבי המדינה להצטרף לקופת חולים לבחירתם ולקבל ממנה את סל השירותים הרפואיים הבסיסי. בנוסף, ניתן להצטרף לשירותי השב"ן בהם מוענקים כיסויים נוספים ומעבר לסל הבסיסי המוגדר בחוק כמו למשל "כללית מושלם" או "מכבי זהב".

ביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות פרטי מציע התאמות אישיות גדולות ומגוונות יותר מאלו שנמצאות בסל הבריאות הממלכתי ובשב"ן. במסגרת הכיסוי בביטוחים הפרטיים ניתן לבצע ניתוחים והשתלות בארץ ובחו"ל עד לגובה של מאות אלפי ועד מיליוני שקלים, לקבל כיסוי לתרופות שאינן נמצאות בסל הבריאות, לבצע טיפולים מחליפי ניתוח ואבחונים ועוד שלל תחומים אפשריים.

הצרכים והדרישות האישיות משתנות ממבוטח למבוטח, כך שבביטוח הפרטי ניתן ליצור התאמה אישית לקבלת כיסוי ביטוחי אפקטיבי. בנוסף ישנו יתרון בביטוחים הפרטיים לגבי גובה ההשתתפות העצמית: בשירותי הביטוח המשלימים (שב"ן), מוטלים על המבוטחים דמי השתתפות עצמית גבוהים לעומת הביטוחים הפרטיים בעלי גובה ההשתתפות הנמוך, כאשר במקרים מסוימים ניתן לקבל החזר על כל הסכום.

ביטוח אובדן כושר עבודה

ביטוח זה נועד לספק כיסוי למצבים שבהם לא ניתן להמשיך לעבוד בתחום העיסוק או בכל עיסוק סביר אחר התואם את הכישורים, הניסיון וההשכלה של המבוטח. אבדן כושר העבודה מוגדר כמצב שנוצר עקב תאנה או מחלה, שגרם לפגיעה זמנית או קבועה בשיעור 75% לפחות.

קבלת תשלום ללא צורך להמתנה

כאשר נגרם לאדם אובדן כושר עבודה חוזר בעקבות אותה המחלה או התאונה בתוך 12 חודשים מיום הפסקת תשלום תגמולי הביטוח, המבוטח יקבל תשלום ללא צורך בתקופת המתנה נוספת. כמו כן, בעת קבלת תגמולי הביטוח אין צורך בתשלום הפרמיות עבור הכיסויים שבפוליסה, אך הם עדיין ברי תוקף.

הפקדות חברת הביטוח

אם הכיסוי שנרכש התבצע במסגרת ביטוח המנהלים או קרן הפנסיה, חברת הביטוח תפקיד את ההפקדות החודשיות לחיסכון הרלוונטי. אם חל מצב שבו המבוטח שמצוי באובדן כושר עבודה ומקבל את תגמולי הביטוח מקבל הכנסה נוספת, כל עוד מדובר בהכנסה מעיסוק שאיננו נכנס בהגדרת "עיסוק סביר" הוא ישמור על זכאותו לתגמולי הביטוח והכנסתו הנוספת תקוזז מתוך הגמלה החודשית, למעט הכנסה פסיבית בה אין קיזוזים כלל.

ביטוח תאונות אישיות

תאונות אישיות הוא כיסוי לאירועי תאונה, כפי שהוגדרו ופורטו בפוליסת הביטוח ומקנים זכאות לתשלום פיצויים חד פעמי בהתאם להגדרות וההסכמים שנקבעו בעת ההצטרפות.

המונח שבו משתמשות חברת הביטוח, "אירוע תאונתי" הוא בעל כמה הגדרות אפשריות. רוב חברות הביטוח יגדירו אותו כ"חבלה גופנית בעקבות אירוע פתאומי בלתי צפוי מראש, שנגרם על ידי גורם חיצוני הגלוי לעין". הכיסויים במקרים אלו מתאימים למצבים שבהם נגרמו נכות צמיתה, שברים וכוויות, מצב סיעודי, אובדן כושר עבודה, מוות בעקבות התאונה ועוד.

כיסויי ביטוח תאונות אישיות

כיסויי ביטוח תאונות אישיות מספקים כיסוי בכל זמן ומקום בעולם. כאשר התרחשה תאונה שבה נגרמה התוצאה המפורטת בפוליסה, ניתן יהיה להגיש תביעה לקבלת הפיצויים. לרוב עומדים הפיצויים בשיעור משמעותי ולכן מומלץ להיעזר בעורך דין נזיקין מעולה, שניסיונו יסייע למבוטח לקבל את גובה הפיצוי המקסימלי.

נכות מתאונה

זהו כיסוי שאפשר לרכוש במסגרת פוליסת ביטוח החיים או ביטוח תאונות אישיות ובמסגרתו יתקבל כיסוי למקרי נכות חלקית או מלאה שנגרמו עקב תאונות שונות, לרוב בעקבות גורם חיצוני שהביא לפגיעה גופנית עד כדי נכות. מבוטח שנפגע, זכאי לתשלום חד פעמי מחברת הביטוח שלו ובהתאם לשיעור אחוזי הנכות שנקבעו לו בביטוח הלאומי.

שיעור הפיצויים בכיסוי זה עשוי להיות גבוה במיוחד ובכל מקרה הוא איננו סותר את קבלת קצבת הנכות שמגיעה מהביטוח הלאומי. במצבי נכות זמנית לא תתקבל כל זכאות לתשלום פיצויים מהביטוח משום שכיסוי זה מתייחס רק לנכויות צמיתות.

כמו כן, הפוליסות מגדירות במפורש אילו פגיעות לא מזכות בכיסוי, כמו למשל פגיעה עצמית מכוונת, מלחמה או פיגוע טרור, מעשה פשיעה, כתוצאה משימוש בסמים או אלכוהול ועוד.

תביעות נכות מתאונה כוללות תקופת התיישנות שונה מזו של יתר אירועי הביטוח (תוך 3 שנים מיום המקרה הביטוחי), כך שהיא תיכנס לתוקפה ביום שבו נקבעו שיעורי הנכות.

תביעות ביטוח חיים

פוליסת ביטוח חיים מתייחסת למתן כיסוי לקרובי המשפחה של המבוטח בעת נכות או מוות. בשני המקרים נקלעת המשפחה לתלאות קשות, שמאלצות אותה להסתגל מחדש למצב הקיים ולתפקד תוך שהיא שוהה במצב כלכלי ירוד. את התביעה לביטוח במקרים אלו יש להגיש תוך שלוש שנים. הכיסוי הכלכלי הצפוי עשוי לעמוד על מיליוני שקלים בהתאם להכנסת המבוטח וההסכם שנוצר עמו.

בתביעות אלה צפים ועולים קשיים רבים שחווים המבוטחים מול חברת הביטוח. צריך לזכור שחברת הביטוח מנסה מטבע הדברים להגן על המשאבים הכלכליים שלה, אך הדבר בדרך כלל גורר את המשפחה להליכים משפטיים מורכבים.

אם נדרשת תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח, מומלץ לפנות בהקדם לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח חיים ויוכל לייצר את האינטרסים שלכם מבלי להתפשר על התוצאה מול התביעה. בנוסף, במקרי נכות יהיה צורך להגיש תביעה גם לביטוח הלאומי, שם ייקבעו אחוזי נכות ועל בסיס שיעורם תסופק הגמלה.

כיצד מתנהלת תביעת הביטוח?

שלבי הגשת התביעה בעקבות אירוע ביטוחי משתנים בין חברות הביטוח ולכן מומלץ ליצור קשר עם חברת הביטוח ולברר כיצד להגיש את התביעה. לכתב התביעה עצמו יש לצרף את כל התיעוד והרשומות הרפואיות הרלוונטיים, לרבות אשפוזים, ניתוחים, בדיקות, הפניות, מרשמים, הוצאות בגין ההליכים הרפואיים, אביזרי תמיכה ותרופות ועוד. בנוסף יש לחתום על טופס וויתור על סודיות רפואית.

אם מדובר בתביעת נכות, יהיה צורך להמציא גם אישור מהביטוח הלאומי בנוגע לקביעת אחוזי הנכות.

מה עושים כשהתביעה נדחית?

הסיבות לדחיית בקשת תביעה הן רבות ומגוונות: הסתרת אינפורמציה רפואית מחברת הביטוח, התיישנות, אי תשלום הפוליסה, גרימת האירוע הביטוחי במתכוון, התיישנות ועוד שלל נסיבות אפשריות. אם תביעתכם נדחתה אתם זכאים לערער על כך. אם גם הערעור נדחה, תוכלו לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט.

מומלץ לעשות זאת באמצעות עורך דין מיומן שמסוגל להוכיח כי המקרה הביטוחי התקיים וכי פרשנותה האישית של חברת הביטוח לגבי האמור בפוליסה איננו תקין. עורך הדין יעמוד על זכויותיכם לאורך כל תהליך התביעה וידאג שתקבלו את סכום הפיצויים הגבוה ביותר. אם נגרם לכם עוול כתוצאה מדחיית התביעה או בשל התנהלותה של חברת הביטוח, מומלץ להתייעץ עם עורך הדין ולבדוק האם יש מקום להגיש תביעה בנושא.

בשעת חולי ופציעה, כל שקל יהיה חשוב ולכן תמיד חשוב שיעמדו לצידכם גורמים שמתפקדים כגיבוי לכל אסון אישי שעלול להיווצר. אם זו לא תהיה הפוליסה הנתבעת שתספק לכם את הכיסוי הרלוונטי, יהיו אלו עורך הדין ובית המשפט שיוציאו את הצדק לאור ויאפשרו לכם לקבל את דמי הביטוח שיפצו ולו במעט על המחיר הפיזי ולעתים גם הרגשי ששילמתם כתוצאה מהאירוע הביטוחי.