תהליך הגשת תביעת בריאות

להאזנה:

מבוטחים שרכשו פוליסת ביטוח בריאות המספקת כיסוי למקרים מסוימים ומעוניינים לממש אותה, נדרשים להגיש לחברת הביטוח תביעה בכפוף לאירוע הביטוחי ובסמוך לו ככל הניתן.

חברות הביטוח כידוע, ישלמו את תגמולי הביטוח רק לזכאים אשר עומדים בתנאי הפוליסה ובגובה הכיסוי הנקוב בפוליסה. כיצד מגישים תביעת בריאות לחברת הביטוח ומהו התהליך שיש לעבור?

הודעה על אירוע ביטוח

מבוטחים בעלי ביטוח בריאות פרטי שחוו מקרה ביטוח שלאורו ניתן לתבוע על פי תנאי הפוליסה, יצטרכו להודיע על כך לחברת הביטוח בכתב ומוקדם ככל האפשר. מדיניות הגשת התביעות בחברות הביטוח משתנה ולכן חשוב לברר אותה מראש לפני ההגשה.

עד מתי ניתן להגיש תביעת בריאות?

על פי החוק, יש להגיש את התביעה תוך 3 שנים לכל המאוחר ממועד האירוע שהתרחש. מבוטחים שיגישו את תביעתם לאחר שלוש שנים יאבדו את זכאותם לתגמולי הביטוח. אם האירוע הביטוחי הינו מחלה קשה או אשפוז, יהיה ניתן לתבוע את פיצויי הביטוח עד 5 שנים מהמועד. תנאי זה רלוונטי רק לבעלי פוליסות שנרכשו החל מתאריך 15.11.2020 בלבד.

מלבד כתב התביעה, יש להעביר לחברת הביטוח את כל המסמכים, האישורים, הבדיקות, הרשומות הרפואיות והתיעוד הרפואי הרלוונטי למצבם ולפרוצדורות הרפואיות שבוצעו בעקבות האירוע הביטוחי. לעתים חברת הביטוח תדרוש מסמכים חסרים שיהיה על המבוטח להשלים בהקדם.

קבלת החזר להליכים רפואיים עתידיים

אם בשלב הגשת התביעה צפוי הליך רפואי מתוכנן כמו אשפוז, ניתוח, השתלה וכן הלאה, מומלץ לפנות לחברת הביטוח ולקבל ממנה אישור לכך בהתאם לתנאי הפוליסה. אם המבוטח לא פעל לכך ולא קיבל את אישור חברת הביטוח, ייתכן שלא יקבל החזר כספי להליך שבוצע. מסיבה זו, חשוב לבדוק לעומק את כל תנאי הפוליסה עליהם חתמתם ולפני ביצוע כל הליך רפואי שהוא.

שלבי התביעה וקבלת הפיצויים

לאחר שליחת התביעה, חברת הביטוח תפתח בבירור עמוק ויסודי של עובדות התביעה. החברה רשאית לבדוק את מצבו של המבוטח מבחינה רפואית, לדרוש ממנו לעבור בדיקה מסוימת ולהתייעץ עם גורמים רפואיים בנושא. חברת הביטוח נדרשת לבירורים אלו בטווח זמנים סביר ולעדכן בהחלטתה את המבוטח בהקדם האפשרי.

אם התביעה נדחתה, על חברת הביטוח לצרף מכתב מנומק לסיבת הדחייה. פעמים רבות נימוקים אלו אינם מספיקים כדי לשכנע בדבר הדחייה ועשויים לגרום לעיוות חמור לאדם הזקוק לסכום כספי כדי להתמודד עם הוצאותיו הרפואיות הגבוהות. אם תביעתכם נדחתה מסיבה כלשהי, תוכלו לפנות למשרדנו במטרה לבדוק האם יש מקום להגשת תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.

אם הבירור שנערך מתעכב מסיבה מסוימת ללא הסבר ובאופן בלתי סביר, ניתן להתלונן על כך למפקח על הביטוח במשרד האוצר. את טופס התלונה תוכלו למצוא באזור הטפסים באתר משרד האוצר. תלונתכם תתקבל ככל שחברת הביטוח לא מספקת הסברים מוצדקים לעיכוב מטעמה והמפקח אף עשוי להורות לחברת הביטוח לשלם למבוטח את התגמולים הקיימים בפוליסה ללא המשך בדיקה.

כיצד מתקבל תשלום התגמולים?

תביעה שאושרה ע"י חברת הביטוח תשולם בהתאם לתנאי הפוליסה ותוך 30 ימים מיום קבלת כל המסמכים הנדרשים לקביעת זכאות הפיצויים. אם מדובר באירוע ביטוחי שאיננו מצריך בירור נוסף, הסכום ישולם תוך 30 ימים מקבלת המסמכים.

ועם זאת, חשוב לדעת שאין חוק שמורה לחברת הביטוח לאשר למבוטח כי המסמכים שלו התקבלו. החוקים המחייבים בחברת הביטוח דורשים ממנה לפעול במהירות ובתום לב. אם מחויבות זו הופרה, ניתן להתלונן על כך למפקח על הביטוח.

בדיקות פוליגרף לדרישת הביטוח

ישנם מקרים שבהם חברת הביטוח חושדת שהמבוטח מנסה לתבוע במרמה. במקרים אלו, היא תדרוש מהמבוטח להיבדק בפוליגרף, אך אין חוק המחייב את המבוטח לבצע את בדיקה זו. כמו כן, חברת הביטוח לא תוכל לפגוע בהליך בירור התביעה של מבוטח, אם סירב לפוליגרף. מבוטחים רשאים לעבור את הפוליגרף מיוזמתם ובהתאם להסכמת חברת הביטוח.

טופס קבלה ושחרור (לאחר קבלת הכספים)

במקביל לקבלת תשלום כספי הביטוח, על המבוטח לחתום על טופס בשם "קבלה ושחרור" על פיו הוא קיבל את התשלום הנדרש מחברת הביטוח ופוטר אותה מתביעות נוספות. משמעות הדברים הם שהמבוטח לא יוכל להגיש תביעות עתידיות בגין אותו האירוע ולא יוכל לבקש תוספת כלשהי בגין הוצאות, אם יהיו לו בעקבות המקרה הביטוחי שבגינו שולם.

תנאים נוספים לטופס קבלה ושחרור:

• המבוטח יחתום על הטופס רק אם שולמו לו כל תגמולי הביטוח כפי שדרש בתביעתו ולאחר ששולמו לו.
• הטופס יכיל הבהרה למקרים שבהם שולם רק חלק מהתגמולים. הבהרה זו תפרט כי זכויותיו של המבוטח לא נפגעו וכי הוא רשאי לתבוע את יתרת התגמולים שלא קיבל.
• במצבים רבים עשויה להתעורר מחלוקת בין חברת הביטוח למבוטח התובע, בעיקר לאור גובה תגמולי הביטוח הנמוך ששולמו לו בניגוד לרצונו. במצב זה, אין להחתים על טופס קבלה ושחרור, אלא על טופס "קבלה" בלבד. טופס זה מציין כי התובע קיבל תשלום ומבהיר כי התובע זכאי לתבוע את יתרת הסכומים שהוא מאמין שמגיעים לו.

אירוע ביטוחי בזמן תקופת האכשרה

תקופת האכשרה מתחילה לבטא התקשרות בין המבוטח לחברת הביטוח שלו. בזמן זה, המבוטח משלם את הפרמיה החודשית בעבור הביטוח, אך עדיין איננו זכאי לתגמול עבור אירוע ביטוחי שיתרחש במסגרת תקופה זו. תקופת האכשרה מתחילה עם ההצטרפות לביטוח ותימשך כמה חודשים, בהתאם לסוג הכיסוי שנקבע בפוליסה.

רק פוליסות נדירות מספקות תגמולי ביטוח במסגרת תקופת האכשרה, בדרך כלל כאשר המקרה שאירע למבוטח נגרם לו כתוצאה מתאונה.

תביעה בגין החמרה במצב הרפואי

כאשר המקרה הביטוחי נובע ממצב רפואי או מחלה שהתקיימו למבוטח טרם הצטרפותו לביטוח, לא מתקיימת זכאות לתשלום תגמולי ביטוח, אך ייתכן שישולמו תגמולים מופחתים במקרים בהם המקרה הביטוחי מערב מצב רפואי קודם או מחלה קיימת.

אם חברת הביטוח לא מעוניינת לכסות מקרים ביטוחיים מסוגים אלו, עליה לציין זאת באופן מפורש בתוך הפוליסה ולציין את התקופה בה לא יינתן כיסוי או שיינתן כיסוי מופחת.

ערעור בגין החלטה בתביעת ביטוח

כל מבוטח שתביעתו נדחתה רשאי לערער בפני חברת הביטוח על החלטתה. מומלץ לעשות זאת בכפוף לנהלי הערעור המופיעים באתר החברה. אם הערעור נדחה, יהיה ניתן לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט. מומלץ לבצע זאת מול עו"ד ביטוח מנוסה שיודע כיצד לפעול מול חברת הביטוח וניסיונותיה היצירתיים להתגונן משפטית.

תביעה משפטית נגד חברת הביטוח

עימות משפטי הוא כלי אפקטיבי מאוד למבוטחים שתביעתם נדחתה בסיבות בלתי מספקות או מנומקות היטב. ועם זאת, לא תמיד מדובר ב"לחיצה" של חברת הביטוח ושכנועה לשלם את כספי הפיצויים. יש כאלה שרוצים ללכת עד הסוף עם חברת הביטוח וזו עלולה להיות טעות קשה, בייחוד אם מדובר בתיק יחסית קטן.

לסיכום

התביעה בבית המשפט עולה כסף, משאבים ובירוקרטיה ולעתים ייתכן שיהיה עדיף לסגור בפשרה בסיוע עורך הדין. אם תגררו את חברת הביטוח לבית המשפט, תאלצו אותה לקח ייעוץ משפטי, מומחים שיספקו לה חוות דעת רפואיות ולמעשה תייקרו את ההליך, כך שהמבוטחים הם אלו שעשויים לספוג את כל ההוצאות.

כדי להימנע מכל התמודדות משפטית עצמאית שעשויה לסכן אתכם, מומלץ לפנות למשרדנו לקבלת ייעוץ מקצועי ואישי ללא התחייבות. נבדוק האם נפגעו זכויותיכם לאור דחיית התביעה מחברת הביטוח ונפעל לשינוי המצב מתוך רצון לסיים בתוצאה המנצחת.