סיעוד החמרת מצב

להאזנה:

תביעת סיעוד החמרת מצב מבטאת צורך בהגדלת מסגרת הזכויות, השירותים והקצבה. חרף הרצון לקבל את הסיוע במהירות, אישור החמרת המצב הוא פרוצדורה שעלולה להימשך זמן רב ויקר. אנו במשרד עורך דין פייל נעשה כל שביכולתנו כדי לקצר את התהליך ולפעול לזכותכם בנושא.

גם מצב סיעודי עלול להחמיר

מבוטחים שהגישו תביעת סיעוד מהמוסד לביטוח הלאומי, זכאים בקבלתה למימון הוצאות שוטפות הכרוכות בנסיבותיהם האישיות, לרבות החזקת מטפלים, צרכים רפואיים ועוד. אך מה קורה כאשר חלה במהלך תקופת סיעוד החמרת מצב שמצדיקה את הגדלת הקצבה ומכלול רחב יותר של זכויות? במאמר זה נתמקד בתנאים המזכים בגמלת סיעוד ובתביעה להחמרת מצב במידת הצורך.

מי זכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי?

זכאות להגשת תביעה לגמלת סיעוד מתקבלת מכוח 5 תנאים מצטברים:

• תושבות ישראלית לגבר/ אישה בגיל הפרישה (67 לגבר, 63 לאישה)
• מגורים קבועים בקהילה, כלומר בדירה פרטית או בדיור מוגן המוכר על ידי משרד הבריאות ובמחלקה שאיננה סיעודית.
• לא קיימת קצבה אחרת שיוצרת כפל, כמו קצבת שר"מ, קצבה לנפגעי עבודה, קצבה ממשרד הביטחון וכד'.
• קיים צורך בסיוע או השגחה וזאת בהתאם לתוצאות מבחן תלות שבוחן ביצוע פעולות יומיומיות כמו התניידות במרחב, שמירה על היגיינה אישית וצריכת מזון.
• עמידה במבחן ההכנסות כפי שנקבע במוסד לביטוח הלאומי.

קצבת סיעוד ניתנת בשיעור שתואם את מבחן ההכנסה ובנוסף את הניקוד שנובע ממבחן התלות וקובע את דרגת הגמלה המזכה. מבחן זה מדרג את פעולותיו העצמאיות של התובע בציון שבין 0-1 (כולל חצי נקודה). 1 הוא ניקוד שניתן לבעלי תלות מוחלטת בגורם אחר בביצוע אותה הפעולה ואילו 0 מציין פעולה עצמאית לחלוטין. בדיקות אלו נערכות בבית התובעים ובליווי קרוב מטעמם, שיכול להיות גם רופא או עו"ד.

גמלת הסיעוד עצמה נחלקת לשש רמות אפשריות. רמה 1 ניתנת לתובעים שצברו 2.5-3 נקודות, רמה 2 לתובעים שצברו 3.5-4.5 נקודות וכן הלאה, עד לרמה האחרונה שבה נצברו יותר מ-9 נקודות שמבטאות היעדר יכולת מוחלט בארבע פעולות שגרתיות מתוך 6 והעדר יכולת חלקי בפעולה אחת נוספת.

החמרת מצב ביטוח לאומי

סיעוד החמרת מצב מבטא תרחיש שבו אדם סיעודי המקבל גמלת סיעוד חווה החמרה במצבו הרפואי וכעת נדרש לגביו דיון מחודש. וועדה רפואית תדון מחדש במקרה ובנסיבות ותחליט האם מדובר אכן בהחמרת מצב, שמצדיקה הגדלת זכויות או במקרה שלנו – מעבר בין רמות המזכות בגמלה ובזכויות רחבות יותר.

החמרת מצב באופן כללי מתאפשרת בתוך 6 חודשים לכל הפחות מיום הקביעה האחרונה וללא הגבלה, כך שניתן לפנות עבור כל שינוי לרעה במצב הרפואי. תביעות להחמרת מצב מוגשות גם בקרב מקבלי קצבת נכות שכעת נוספו להם בעיות רפואיות חדשות והם דורשים הגדלה של אחוזי הנכות הקיימים.

גם נפגעי עבודה רשאים להגיש תביעות להחמרת מצב בגין תאונת עבודה או מחלת מקצוע וזאת על פי קביעותיה של תקנה 36 לביטוח הלאומי. נפגעי עבודה רשאים להגיש החמרת מצב רק אם פגיעתם כבר הוכרה וניתנה בגינה נכות צמיתה.

טופס החמרת מצב ביטוח לאומי תקנה 36

תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי היא התקנה שמסדירה את הזכאות להגיש ולקבוע החמרת מצב. תנאי התקנה קובעים כי רק בחלוף 6 חודשים מהקביעה האחרונה ניתן להגיש בקשה וללא תלות במתן הקצבה, המענק או אפילו 0% נכות שניתנו קודם לכן.

יחד עם זאת, מדובר בפרוצדורה מורכבת ומתישה, שכן טופס תביעת החמרת המצב מחייב צירוף של ניירת רפואית עדכנית המשקפת את החמרת המצב ובפרט אישור רופא מומחה על כך. רק אם מחלקת התביעות במוסד לביטוח הלאומי משתכנעת שחווה אדם בעל גמלת סיעוד החמרת מצב, הוא יאשר את התביעה.

עניין נוסף שנובע מהוראות התקנה הוא שבדיקת החמרת המצב תתרחש ביחס למצב הקיים נכון למועד הגשת התביעה ולא בהתאם למצב שהיה לפניה. הוועדה הבודקת לא תוכל לקבוע החמרת מצב שהחלה לפני תאריך הגשת התביעה, גם אם ברור לכל שהמצב הוחמר עוד קודם. לכן יש להגיש את הבקשה בהקדם, כאשר גם באפשרות המוסד לביטוח הלאומי להגיש מיוזמתו החמרה או הטבה במצב וזאת על פי תקנה 37.

שעות סיעוד ביטוח לאומי

תביעות ביטוח סיעודי שהתקבלו ומזכות בגמלה, עושות זאת בהתאם לאחת משש רמות זכאות כאמור ובהתאם ליכולת התפקוד. אם קיימת במצב סיעוד החמרת מצב, הרי שוועדה רפואית במוסד לביטוח הלאומי תוכל לאשר רמת זכאות גבוהה יותר, המקנה יותר שעות סיעוד שאותן אפשר להמיר גם בשווי כסף. שירותי הסיעוד הניתנים כוללים טיפול אישי בבית, מוצרי ספיגה, שירותי כביסה, לחצן מצוקה וביקור במרכז יום.

תביעת סיעוד החמרת מצב

כאשר חלה החמרה במצבו של אדם סיעודי ובאופן שמצריך קבלת סיוע משמעותי יותר, יש להגיש תביעת סיעוד החמרת מצב שתביא לבדיקה מחודשת של התפקוד. את בקשה זו ניתן להגיש באופן עצמאי, או באמצעות קרוב משפחה שיגיש אותה עבור האדם הסיעודי.

יש לציין שאמנם אישור להחמרת מצב מותנה בעריכת מבחן תלות מחדש, אך בני 90 ומעלה פטורים ממבחן זה, כל עוד הם מצוידים באישור גריאטרי על מצבם. אם תביעת סיעוד החמרת מצב אכן אושרה כך שדרגת הגמלה משתנה, הפיצוי המוגדל יתקבל בתוך 8 ימים ממועד הגשת הבקשה.

סיכום דבר

קצבת סיעוד הניתנת מהמוסד לביטוח הלאומי נחשבת לכלי סוציאלי משמעותי במיוחד בקרב האוכלוסיות המוחלשות, שזקוקות לתמיכה כלכלית מפאת נסיבות אישיות. תביעת סיעוד החמרת מצב מתבצעת בהתאם לעמידה במספר תנאים מזכים ומאפשרת לזכאים לקבל סיוע באחת משש רמות אפשריות, כאשר בעת אישור החמרת המצב הרמה תעלה בהתאם לצורך ובהתאם לחומרת המצב העדכני.

מפאת החשיבות הגדולה שקיימת בהשגת הסיוע, מומלץ להיעזר בגורם חיצוני כמו עורך דין לתביעות סיעוד שילווה את התהליך ויאפשר לכם לקבל את מלוא זכויותיכם – הן בקבלת גמלת הסיעוד ברמה המתאימה והן בכל תרחיש של החמרת מצב הדורש התערבות מהירה ומקצועית שתמנע סיכוי לדחיית הבקשה.

מלווים אתכם בכל זמן

משרד עו"ד דוד פייל ושות' מתמחה כבר למעלה מ-20 שנים בנזקי גוף וזכויות רפואיות, לרבות ניהול תביעות רשלנות רפואית, רשלנות באבחון, רשלנות בטיפול, תביעות מול חברות הביטוח, המוסד לביטוח הלאומי, תביעות נזיקין, אובדן כושר עבודה ועוד.

אנו מזמינים אתכם לתאם פגישת התייעצות מקדימה לבדיקת זכויותיכם והיקף הפיצויים האפשרי וללא כל התחייבות. משרדנו מעמיד לרשותכם 30 מומחים רפואיים ועורכי דין מנוסים לכל שאלה ופעולה להבטחת זכויותיכם וידאג ללוות אתכם במקצועיות ובמסירות עד להשגת התוצאה הרצויה.