סיעוד רמה 4 מהווה את "המחצית" הקשה יותר במדרג החומר הסיעודית שנקבע על ידי הביטוח הלאומי ומעניק לזכאים שעות טיפול רבות לאורך השבוע, לצד שירותים סיעודיים וזכויות נוספות.
מתי ובאילו תנאים תינתן רמה זו ומה נכלל בתוכה?
גמלת סיעוד בביטוח הלאומי
אנשים שמתקשים לבצע פעולות יומיומיות הכרחיות כמו לקום ולשכב, לאכול ולשתות, לשמור על היגיינה אישית או אפילו לפעול במסגרת כושר השיפוט העצמי האישי שלהם, נחשבים לבעלי מצב סיעודי ולכן זכאים למכלול של זכויות והטבות, מרביתן מתקבלות מהמוסד לביטוח הלאומי.
גמלת סיעוד רמה 4 מהווה את אחת הרמות המתקדמות בחומרתן מבחינת הביטוח הלאומי, שמחלק את החולים הסיעודיים הזכאים לקצבאותיו ל-6 דרגות. כל דרגה מ-1-6 מבטאת רמת חומרה גבוהה יותר, כאשר 1 מציינת את הרמה הנמוכה ביותר ואילו רמה 6 היא הגבוהה מכולן.
סיעוד רמה 4 לפיכך, נחשבת לגבוהה למדי ולכן מעניקה סל שירותים ומוצרים סיעודיים יחסית מורחב, עם אפשרויות שאינן מגיעות לרמות הנמוכות.
יחד עם זאת, בשל הרמה הגבוהה והרצון להגביל ניצול לרעה של זכויות הקשיש, קיימות מגבלות שחשוב להכיר בדרכי מימוש הזכויות הללו שאינן חלות על הרמות הנמוכות.
שירותים ותגמולים שניתנים לזכאים לגמלת סיעוד
אנשים במצב סיעודי ובעיקרם קשישים, תלויים בעזרה חיצונית רבה שלעתים קרובות ניתנת מהמשפחה הקרובה ודורשת ממנה הקרבות כלכליות רבות.
המדינה שמכירה בקושי לכלכל אנשים סיעודיים, בין אם במגוריהם העצמאיים בבית ובין אם במגוריהם במחלקה עצמאית בדיור מוגן, מעוניינת לסייע במתן שירותים סיעודיים שחוסכים בהוצאות המשפחה ומייעלים את סל האפשרויות היומי לרווחתו של כל קשיש.
במסגרת גמלת הסיעוד ניתנות שעות טיפול בבית והשירותים הסיעודיים הנוספים: מוצרי ספיגה, שירותי כביסה, לחצן מצוקה וביקורים במרכז יום לקשיש.
סיעוד רמה 1-6 מאפשר לזכאים להמיר את חלק משעות הטיפול בכסף או בהגדלת יחידות השירותים הסיעודיים, כך שכל אדם סיעודי יוכל לקבל תמהיל מותאם לצרכיו האישיים.
קצבת סיעוד רמה 4 – מה היא כוללת בדיוק?
סיעוד רמה 4 נקבע לכל אדם שנבדק במבחן תלות (מבחן ADL עליו נפרט מיד) וצבר בין 6.5-7.5 נקודות. במסגרת רמה זו ניתנות 21 שעות טיפול שבועיות, או 18 שעות טיפול שבועיות למעסיקים עובד זר.
את שעות אלו ניתן להחליף בחלקן בכסף או ביחידות הסיעוד הנובעות מהזכאות וכך להתאים את סל הסיעוד טוב יותר. למעוניינים להמיר את שעות הטיפול בכסף – עליכם לדעת שכל שעת טיפול שווה 205 שקלים בחודש.
רמת סיעוד 4 מאפשרת להחליף 4 שעות מתוך כל המכסה בקצבה חודשית, כך שניתן לקבל 14-19 שעות טיפול שבועיות יחד עם קצבה חודשית בסך 819 שקלים (מעודכן ל-2022).
קיימת אפשרות נוספת הדורשת מהזכאים ומשפחתם לעבור מסלול בירוקרטי קטן בנוסף, בו הם יוכלו להמיר עד 7 שעות טיפול שבועיות בכסף, מה שיאפשר להם לקבל קצבה חודשית בסך 1,434 שקלים. אפשרות זו כרוכה בבדיקה ובאישור מטעם עובד סוציאלי של הביטוח הלאומי.
קבלת גמלת הסיעוד בכסף
המעסיקים עובד זר זכאים להמיר את כל שעות הטיפול בכסף, על מנת לסייע במימון שכר ותנאי העובד, בתנאי שמתקיימים התנאים הבאים:
- העסקה במשך 6 ימים בשבוע, 12 שעות ביממה לפחות
- העסקה בשכר ועל פי חוזה כתוב
- אישור מרשות האוכלוסין וההגירה להעסקת העובד ואישור על כך שהעובד מיועד לאדם הסיעודי ושהותו בארץ חוקית.
- המטפל לא יכול להיות בן משפחה (אפשרי שבן משפחה ישמש כמטפל סיעודי, אך במצב כזה יחולו לגביו תנאים אחרים ולא תאפשר המרה מוחלטת של קצבת הסיעוד בכסף).
אם אתם מעוניינים במתן בדרך הזו, תוכלו לבקש אותה באופן מקוון דרך אתר הביטוח הלאומי. יש למלא את הטופס המציין את בחירתכם ולשלוח אותו במערכת, או להדפיס ולהגיש אותו ידנית בסניף המשויך לאזור המגורים.
מבחן התלות – ADL
מבחן ADL (Activities of Daily Living) מספק הערכה לגבי רמת התפקוד האישית של חולים סיעודיים.
זהו המבחן שמשלים את הקריטריונים המזכים במתן גמלת הסיעוד על פי הביטוח הלאומי ומשייך את הנבדק לאחת משש רמות הסיעוד, בהתאם לניקוד שקיבל במבחן.
על פי הגדרת המצב הסיעודי בישראל, אדם ייחשב כסיעודי כל עוד הוא לא מסוגל לשלוש פעולות יומיומיות לפחות מתוך 6 הפעולות הבאות ובשיעור של 50%:
- אכילה ושתייה – האם הנבדק מסוגל להכין לעצמו אוכל מזין, לחמם ולהגיש אותו, לאכול ולשתות כראוי ולקחת לבדו תרופות.
- שכיבה וקימה – האם הנבדק מסוגל לעבור בין שני המצבים בכוחות עצמו וללא עזרה (כולל מעבר ממיטה או כורסא לכיסא גלגלים ולהיפך).
- רחצה – האם הנבדק יכול להיכנס עצמאית לאמבטיה, להתפשט, להסתבן ולצאת בבטיחות.
- התלבשות – האם הנבדק מסוגל להתלבש לבדו, גם בבגדים תחתונים ונעילת נעליים.
- ניידות – עד כמה מצליח או מסוגל הנבדק לנוע בכוחות עצמו בין קירות ביתו ולהשתמש בכל מרחבי הבית. ייבדקו גם רקע של החלקות, נפילות ותאונות שנבעו מניסיונות התניידות עצמאיים.
- שליטה בסוגרים – בדיקת היכולת להגיע אל חדר השירותים בבטיחות וללא סיוע, בכל שעה ולהתפנות לבד.
פרמטר נוסף ומרכזי במבחני התלות, הוא בחינת הצורך של האדם הסיעודי בהשגחה חלקית או מלאה 24/7, שתמנע ממנו לסכן את בטיחותו ובריאותו האישיים או את אלו של הציבור.
מדובר במרכיב שיקבל ניקוד גבוה יותר והוא ניתן בדרך כלל לאנשים עם ירידה קוגניטיבית, תשושי נפש או סיעודיים המוגדרים כמסוכנים לעצמם או לאחרים.
סיעוד רמה 4 על פי מבחן התלות
מבחן התלות עשוי לגרום למבוכת הנבדק, משום שהוא בוחן את פעולותיו עד לירידה לדקויות מתסכלות למדי.
מצב זה עשוי לגרום לו לחפות במאמצים רבים על העדר התפקוד ובכך לפגוע בסופו של דבר ברמה הסיעודית שתינתן לו.
לכן מומלץ שלבדיקה יתלווה גורם נוסף מטעם הנבדק, שיוכל לשקף את מצבו האמיתי ולהסביר אותו וגם לחזק את ביטחונו של הנבדק לגבי חשיבות הבדיקה.
שיטת הניקוד
תביעות סיעוד שהגיעו לשלב מבחן התלות, יעבירו את המשך הבדיקה לגורם מקצועי מטעם הביטוח הלאומי. בבדיקתו הוא ינקד כל אחת משש הפעולות בניקוד שבין 0-3, כולל חצאי נקודות.
אם פעולה מסוימת נוקדה ב-3 נקודות – הרי שקיים חוסר תפקוד מוחלט לאותה הפעולה.
אם הניקוד הוא בין 1-2 – הוא מבטא תפקוד ברמה חלקית. מאחר ודרושה לפחות רמת חוסר תפקוד בשיעור של 50%, יינתנו גם חצאי נקודות.
כך ניתן יהיה למשל לנקד נבדק שמגיע לשירותים בכוחות עצמו ושולט באופן תקין לגמרי בסוגריו, אך לא מסוגל להתפשט לחלוטין כדי לרחוץ את עצמו ללא עזרה.
כמו כן, אם מדובר בנבדק שמתפקד כרגיל בפעולות הבסיס אך הוא סובל מקושי חמור בהתמצאות במרחב, ליקוי בכושר השיפוט או בעיות זיכרון קשות, הוא יוגדר כסיעודי וישובץ לרמת סיעוד גבוהה, לעתים גם ללא צורך במבחן ADL.
מעורבות משפטית תייעל את התהליך
למרות שהתהליך נשמע נגיש וידידותי, צריך לזכור שמדובר במסע בירוקרטי מורכב ומאתגר, שבמהלכו עדיין מבוצעות הוצאות רבות מצד החולה הסיעודי נטול הזכויות, שלעתים הביטוח הלאומי אף דוחה את בקשתו או מעניק רמת סיעוד נמוכה מידי.
כדי להתגבר על המצבים הללו, עו"ד דוד פייל ומשרדו לשירותכם.
אנו מתמחים בדיני הביטוח הלאומי וזכויות רפואיות, רשלנות בטיפול או רשלנות רפואית באבחון כבר יותר מ-20 שנים ונוכל לסייע לכם להבין כיצד להציג ולתאר את המקרה במבחן התלות ולייצג אתכם בתביעה ככל שהיא לא ממצה את זכויותיכם. צרו עמנו קשר לפגישה ראשונית ללא עלות.
