חברות ביטוח נוטות להערים קשיים על מבוטחים שמעוניינים לממש את הפוליסה שברשותם, מה שעלול ליצור למי שזה עתה קיבלו בשורה מטלטלת בנוגע למצבם הרפואי גם קושי כלכלי אדיר.
עורך דין לתביעה בעקבות מחלה קשה יוכל ללוות את התובעים בתהליך התביעה ומתן הפיצויים ולסייע להם לממש זכויות נוספות שמגיעות להם על פי חוק.
ביטוח מחלות קשות
ביטוח מחלות קשות הוא כיסוי שנועד לספק למבוטחים פיצוי חד פעמי בסכום קבוע וידוע מראש, אם חלילה נקבע כי הם חולים במחלה קשה.
פיצוי זה נועד לכסות את ההוצאות הרפואיות שנובעות מאותה המחלה וכן את ההיעדרות מהעבודה וההכנסות ממנה כתוצאה מהמחלה.
עקרונית, קיימת רשימת מחלות קשות "קשיחה" שכמעט כל הפוליסות מכסות כמו סרטן, התקף לב, שבץ מוחי וטרשת נפוצה, אך רשימה זו תכיל גם מחלות נוספות בהתאם לרשימת המחלות שמחזיקה כל חברת ביטוח ובהתאם לתנאיה של כל פוליסה בנפרד.
הצורך בעורך דין לתביעה בעקבות מחלה קשה, מתעורר בעיקר הודות לסחבת הבירוקרטית מצד חברת הביטוח, שמקשה על מימוש הזכויות ומגבילה לא פעם את סכום הפיצויים.
בחלק מהמקרים, חברת הביטוח אף מנסה להתנער מחובתה כלפי המבוטחים בטענות שווא. לכן בעזרת עורך הדין ניתן יהיה להתמודד עם טענות שונות מצד הביטוח ולמקסם את הפיצוי המתקבל ממנה.
פיצוי בגין מחלה קשה – לא רק מחברת הביטוח
מלבד ביטוח המחלות הקשות שנוצר ביוזמתם האישית של המבוטחים, קיימת האפשרות להגשת. כאן קיימים מספר מסלולי תביעה אפשריים שיספקו קצבה חודשית (כמובן בהתאם לעמידה בתנאי סף כמו תשלום הביטוח הלאומי מידי חודש) כמו נכות כללית, הבטחת הכנסה (למי שלא מסוגלים לעבודתם במשך יותר מ-30 ימים רצופים) וקצבת שירותים מיוחדים.
עורך דין לתביעה בעקבות מחלה קשה יוכל לפעול באופן זהה מול המוסד לביטוח הלאומי ולספק למיוצג שלו את מלוא הזכויות שנובעות מסוג מחלתו, חומרתה והתאמתן לתקנות הביטוח הלאומי כחוק.
פיצוי בגין רשלנות רפואית במקרים של מחלה קשה
אספקט נוסף שבו צפוי עורך הדין לסייע הוא מקרה של איחור באבחון של מחלות קשות מסוימות, שהוביל לכדי העדר טיפול במועד והחמרת מצב המטופל, כך שהנזקים שלו חריפים וקשים יותר מאלו שהיו עשויים להיגרם לו מחלתו הייתה מתגלה במועד.
במקרים אלו יוכל עורך הדין להגיש תביעה נגד הגורם המאבחן/ המטפל בגין רשלנות רפואית – מחלות וכך למצות את זכויות התובע גם כלפי הנזקים שנגרמו לו לעבר ולעתיד מבחינה כלכלית ובשל כאב וסבל.
התיישנות בתביעות מחלה קשה
אדם התבשר על כך שהוא חולה בסרטן – גילוי מטלטל, מכמיר לב ומשנה חיים לכל הדעות. כעת הוא נדרש להתחיל מיד בטיפולי כימותרפיה והקרנות ולהתמודד עם תקופת חיים קשה במיוחד, שבה האתגרים הנפשיים, המשפחתיים, התעסוקתיים והכלכליים רבים ומורכבים.
לאורך תקופה זו הוא איננו זוכר או ערוך להתעסקות בתביעה מול הביטוח ולכן רק בנקודת זמן מאוחרת יותר, הוא פונה לחברת הביטוח. האם תביעתו תיפסל?
תקופת ההתיישנות במקרים של מחלה קשה היא עניין מעט סובייקטיבי. עקרונית, פרק הזמן לתביעה עומד על 3 שנים ממועד המקרה, כלומר מועד גילוי המחלה ולא מועד הטיפולים או הידרדרות המצב הרפואי. (voiceoverherald.com)
כן חשוב לבדוק היטב את תקופת ההתיישנות החלה בפוליסה ולוודא את פרק הזמן המתאים לתביעה.
חשוב לציין שהתיישנות התביעה תתרחש גם אם התביעה נמצאת בבדיקה וגם אם היא נדחתה והוגש לגביה ערעור.
משמועד ההתיישנות עומד להיכנס לתוקפו – רק תביעה שתוגש לבית המשפט (מתאפשרת אם הוגשה תביעה שנדחתה והערעור לגביה נדחה גם כן) תעצור את מרוץ ההתיישנות ולכן חשוב להימנע מהגשת תביעות סמוך מידי למועד "הסיום".
עורך דין לתביעה בעקבות מחלה קשה יוכל לייעל את תהליך גיבוש התיק לתביעה ולקצר זמנים, כדי להימנע מפספוס תגמולי הביטוח בעבור אותו מקרה לחלוטין.
נימוקי דחייה אפשריים בחברות הביטוח
כאמור, חברות הביטוח לא ממהרות לאשר כל תביעה שתוגש להן, הן מפאת הניסיון לחסוך בתגמולים הרבים והן מפאת הניסיון לבלום מאמצי קבלת כספים במרמה, בעקבות יצירת מצג שווא לביטוח.
הן מקדישות זמן ומשאבים רבים לבדיקת התביעה שהוגשה ובירור מצבו האמיתי של המבוטח, לא בוחלות בתפעול חוקרי שטח שיקבלו מידע ונתונים לגבי מחלתו של המבוטח ובהקמת מחלקות משפטיות משומנות שנועדו לסנן את התביעות בטענות שונות לגבי אי זכאות למימוש.
בין הטענות הללו ניתן למצוא נימוקים לעניין התיישנות שנכנסה לתוקף מיום האירוע, אי גילוי על מצב רפואי מסוים בעת ההצטרפות לפוליסה, המחלה אינה נכללת ברשימת המחלות הקשות של חברת הביטוח, החרגה מתנאי מימוש הפוליסה ועוד.
ככל שחברת הביטוח סיפקה למבוטח מכתב דחייה, ניתן להעבירו אל עורך דין לתביעה בעקבות מחלה קשה, שילמד את הטענות ונימוקי הדחייה ויבין האם מדובר בדחייה מוצדקת מבחינה חוקית או שמא בנימוק שסותר את הנסיבות או את החוק והפסיקה וצריך לערער עליו.
עורך הדין יוכל לפנות לערכאות משפטיות ככל שחברת הביטוח תסרב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח ולספק עוד תיעוד רפואי והוכחות בנוגע למצבו ולהוצאותיו.
הכנת התביעה לחברת הביטוח מול עורך דין
ככל שעולה הצורך, ניתן לפנות לעורך דין לתביעה עקב מחלה קשה גם לצורך הכנת טופס התביעה הראשוני וצירוף הניירת הרפואית.
עורך הדין יהיה מעורה בפרטי מקרה הביטוח מבראשית, יוכל להנחות את התובע לגבי הניירת הרפואית הנדרשת לצורך התביעה ולמילוי טופס התביעה של חברת הביטוח, כך שהם יכילו שיקוף ממצה ומקיף של המקרה ויגדילו את הסיכויים לקבלת התביעה.
עורך הדין יוכל לייעץ גם למבוטחים שמבינים שעליהם לתבוע, אך משהסתירו פרטים בעת ההצטרפות לביטוח, מסתכנים בדחיית התביעה לחלוטין.
מצבים אלו נגרמים כאשר המבוטח מצטרף לפוליסת ביטוח מחלות קשות וממלא הצהרת בריאות, אך משמיט ממנה פרטים לגבי מצב רפואי קיים. וכך במקרה שבו התפרצה מחלה קשה שנובעת מאותו מצב רפואי, חברת הביטוח תטען לאי גילוי מצד המבוטח והדבר יאפשר לה לסרב לשלם.
כך לדוגמה, אדם שסימן בהצהרת הבריאות שלו כי אינו מעשן וכעבור מספר שנים אובחן עם סרטן ריאות, עלול לגלות כי הוא אינו זכאי לתגמולי הביטוח.
למעשה, כעת רק עורך דינו יוכל לקבוע האם בכל זאת ניתן לתבוע, או שעליו להסתפק רק בתגמולי הביטוח הלאומי.
לסיכום:
תביעת הפיצויים במקרים של מחלה קשה היא תביעה קשה ומורכבת, בוודאי כאשר המצב הרפואי גורע מההתעסקות בפרוצדורת התביעה וככל שלאותו אדם חסרים כלים וידע משפטי מקצועי.
עבור מבוטחים שמבקשים למצות את זכויותיהם מול חברת הביטוח, מספק משרד עורך דין דוד פייל מעטפת מקצועית שלמה לתביעות חברות הביטוח, הביטוח הלאומי ומימוש זכויות רפואיות.
המשרד שמונה כ-30 עורכי דין מיומנים, מתמחה כבר יותר מ-20 שנים בתחום נזקי הגוף, ובאבחון, תביעות מול הביטוח הלאומי, אובדן כושר עבודה, תאונות דרכים ועבודה, תביעות מול חברות הביטוח הפרטיות ועוד. לאורך השנים צבר המשרד פיצויים בגובה מיליוני שקלים עבור לקוחותיו ורותם עבור כל אחד מהם את הכלים והפרקטיקות המשפטיות להשגת מלוא הזכויות במקרה של מחלה קשה.
אם אתם או קרוב משפחתכם התבשרתם על מחלה קשה, משרד עו"ד דוד פייל מזמין אתכם לפגישת הערכה לתביעת הפיצויים ללא עלות, בה נבחן את המקרה ונייעץ לכם כיצד לפעול.
