עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי

להאזנה:

כשליש מאוכלוסיית המדינה עשויים להגיע לכדי מצב סיעודי, בעיקר בגיל המבוגר, מה שמדרבן רבים לבטח עצמם בפוליסת ביטוח סיעודי פרטית לכל מקרה שחלילה יקרה. מה נכלל בפוליסה וכיצד תובעים אותה בשעת הצורך? מתי חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה ומדוע עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי הוא הדרך הטובה ביותר למקסם את הפיצוי? המידע המלא לפניכם:

על הביטוח הסיעודי וחשיבותו

אם עד לפני עשור וקצת ירדה קרנם של הביטוחים הסיעודיים בשל "סגירת השערים" מצד חברות הביטוח, הרי שכיום יותר ויותר אנשים מכירים בחשיבותה של הפוליסה ומבינים שבלעדיה, הכניסה לחיים סיעודיים מייסרת, כואבת וענייה במיוחד.

תביעת ביטוח סיעודי פרטי מאפשרת לבעלי הפוליסה לתבוע את חברת הביטוח כאשר מתרחשת הפיכה לסיעודיים – בין אם לתקופה כתוצאה מפגיעה כלשהי (תאונה, מחלה וכו') ובין אם לצמיתות. במאמר זה תקבלו הסבר מפורט אודות הביטוחים הסיעודיים בישראל ואת הדגש שביצירת פוליסה פרטית, על אף הקושי והמגבלות הנוכחיות שמלוות אותה.

ביטוח סיעודי, או פוליסת סיעוד הם הסכם ביטוחי שנוצר בין אדם פרטי לחברת ביטוח מסוימת, במסגרתו תשולם פרמיה חודשית המעמידה תוקף הגנתי למקרים של הפיכת אדם לסיעודי ותלוי בזולתו כדי להתקיים.

חברות הביטוח השונות מזכות בפיצוי כספי הניתן בעת מקרה הביטוח ומטרתו היא לספק תמיכה כלכלית נאותה למי שאיננו מסוגל לבצע בעצמו פעולות יומיומיות או זקוק לעזרה כדי לבצע אותן.

מצב סיעודי עלול להתרחש בכל גיל

המצב הסיעודי אמנם נפוץ יותר בקרב אוכלוסיית הגיל המבוגר, אך הוא עלול להתרחש בכל גיל, לרבות אצל ילדים ובני נוער שנפגעו בתאונות או חלו במחלה מסוימת. בגיל הזקנה, הקשיים הפיזיים בביצוע פעולות היומיום מתלווה לא פעם למצבי תשישות נפש הנובעים מדמנציה, אלצהיימר, פרקינסון וכן הלאה.

באופן טבעי, מסייגות חברות הביטוח את תנאי הפוליסה כך שככל שהפוליסה נוצרה בגיל צעיר יותר, עלותה תהיה נמוכה יותר. זאת בשל הסיכויים הגבוהים בהפיכה לסיעודיים בגיל מבוגר יותר.

ביטוח סיעודי פרטי וביטוח סיעודי בקופות החולים (קבוצתי)

כיום קיימים שני סוגי ביטוח סיעודי: הראשון והנפוץ מתקיים במסגרת קופות החולים השונות (כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת) והשני הנדיר למדי מתרחש במסגרת חברות הביטוח באופן פרטי.

מילה על הרקע של פוליסות הסיעוד בישראל: בעברן הלא רחוק הן נכללו בעיקר במסגרת חברות הביטוח הפרטיות ולכן קיימים עדיין מבוטחים רבים שברשותם פוליסה שכזו, שיצרו בעבר.

פוליסות אלה אפשרו למבוטחים לקבוע לעצמם את סכומי הפיצוי וליצור התאמות שישאירו אותם ברמת החיים הרצויה והן מכסות טווח רחב של מצבים בלתי צפויים בכפוף לחוזה קבוע וארוך טווח. אלא שבעקבות שיפור הטכנולוגיה ואיתה גם המענה הרפואי המתקדם, תוחלת החיים במאה ה-21 עלתה משמעותית.

לכך צריך להוסיף גם את קצב הגידול באוכלוסייה ואת המחקרים שקובעים כי ציבור הקשישים בישראל יהווה כמיליון וחצי בני אדם עד שנת 2050 ונקבל נסיגה מהירה מאוד מצד המבטחות, שמבינות כי הביטוח ייצור להן בעתיד הנראה לעין הפסדי עתק. בנקודה זו חברות ביטוח רבות הפסיקו לשווק פוליסות סיעודיות פרטיות ועברו למיקוד בביטוחים סיעודיים באמצעות ארבע קופות החולים הישראליות.

ביטוחים אלו הם למעשה ביטוחים קבוצתיים, שבהם התנאים אחידים לכל המבוטחים והם משולמים בסכום קבוע, לתקופה בת 5 שנים ובפרמיה חודשית קבועה – גם היא זולה יותר ככל שגיל המבוטח יותר צעיר. כיום קיימות רק כמה חברות ביטוח בודדות שמציעות פוליסות סיעוד פרטיות ובפרמיה יקרה למדי.

עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי ימטב את הליך התביעה

על פניו, המצב הסיעודי כשלעצמו מזכה בהפעלת הפוליסה אך הדבר אינו כה פשוט מול חברת הביטוח. חברות הביטוח כידוע, מערימות קשיים רבים על המבוטחים הדורשים מהן פיצוי ומעדיפות לסנן את התביעות בשלל נימוקים אפשריים, חלקם מתבררים כבלתי מוצדקים.

כאן טמון כוחו של עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי, הניצב לצד המבוטח ושומר על זכויותיו מול גוף גדול ומשומן שבו פועלים עורכי דין, מומחים רפואיים, חוקרי ביטוח ועוד שלל גורמים מקצועיים. עורך הדין יוכל להגיש עבור המבוטח את התביעה, מתוך היכרות מקדימה עם מנגנוני סינון התביעות הקיימים בכל חברת ביטוח וגם לערער עליה אם נדחתה.

מעבר לכך, חברת הביטוח מנסה לא פעם להציע פיצוי שאיננו מתקרב לסכום המקסימלי שנקבע בפוליסה ואדם שפועל לבדו עלול לשער שזה כל מה שבאפשרותו לקבל בעבור מצבו.

האמת רחוקה מכך, שכן אדם סיעודי הוא אדם שזקוק לעזרה שוטפת בביצוע פעולות היומיום והוא מוכרח לממן אותה ואת שגרת הטיפולים, התרופות, המזון ולעתים גם את משפחתו שהייתה תלויה בו, בכל דרך שיוכל.

עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי יוכל לנמק את נסיבותיו של המבוטח באופן שיאפשר לחברת הביטוח להבין כי עליה לפצות בסכום המקסימלי. לאורך תהליך בירור התביעה, הוא אף ישמש כמייצג במידת הצורך מול בוחני חברת הביטוח ולעתים גם מול חוקרי הביטוח שמתאמצים להשיג ראיות (בדרכים יצירתיות מאוד) שמראות כי המבוטח מציג מצג שווא, או "מנפח" את מצבו האמיתי.

הגדרתו של אדם סיעודי בישראל

חולים סיעודיים בישראל על פי ההגדרה "היבשה", הם מי שאינם מסוגלים לשלוש פעולות לפחות מתוך שש פעולות יומיומיות, או שזקוקים לעזרה בביצוען: קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, אכילה ושתייה (לרבות נטילת תרופות), רחצה, התניידות ושליטה בסוגרים. לחילופין, מדובר במי שהוגדרו תשושי נפש וזקוקים להשגחה לשמירה על ביטחונם ועל ביטחון סביבתם.

עקרונית, בחברות הביטוח הפרטיות כל חברה רשאית לקבוע לעצמה את הקריטריונים לזכאות וזאת בתנאי שקיבלה לכך אישור רשמי מהמפקח על הביטוח, אם כי התנאים הללו דומים מאוד בסופו של דבר.

כאשר מדובר במקרה ביטוח של חוסר מסוגלות (חלקית או מלאה) בשלוש פעולות בסיס מתוך שש, חברת הביטוח נוהגת לפצות ב-50% מהתגמול הנקוב בפוליסה. אם מדובר במצב של תשישות נפש או בהעדר מסוגלות לכל שש הפעולות, המבוטח יקבל 100% מסכום הפיצוי בפוליסה. יש לצין שהסכומים מתקבלים כקצבה חודשית, כך שצריך לחשב את פריסתם לאורך פרק הזמן שבו הפוליסה משולמת.

חלק מהפוליסות הפרטיות גם כוללות בתוכן תגמולי ביטוח בדמות טיפול במבוטח הסיעודי בביתו. זהו תגמול שניתן גם הוא בכפוף לסכום כספי מוסכם וידוע מראש ובהתאם לתנאי הפוליסה כפי שנקבעו.

אם המבוטח רשאי לבחור האם לקבל את הפיצוי הכספי או את הטיפול הסיעודי, חברת הביטוח תאפשר לו להחליט כיצד שירצה, כולל האפשרות לשנות את בחירתו בהמשך.

תנאים וזכויות מבוטחים בביטוח סיעודי פרטי

• חברות ביטוח המוכרות ביטוחים סיעודיים, לא יכולות להתנות הצטרפות לפוליסה או את ביטול הפוליסה ברכישת כל שירות, מוצר או כיסוי נוסף.
• חברות הביטוח מחויבות להציג בפני המבוטח פרטים מלאים בעת הצטרפותו ובעת מקרה הביטוח: לוח הפרמיות על פי גיל ומין המבוטח, תוספות והנחות אפשריות כולל הסבר לאופן חישוב הפרמיה עם דוגמה מספרית, פירוט כללי הזכאות למימוש הפיצוי והמבחנים שייערכו לקביעת מצבו הסיעודי של אדם (מבחן ADL), טופס תביעה וכללים למתן הפיצוי.
• חברות הביטוח מחויבות להציג למבוטחים תוכניות לביטוח כולל מדריך לרוכשי הביטוח הסיעודי.
• בעת מקרה הביטוח והפיכה לסיעודיים, המבוטחים רשאים לדרוש ולקבל את כל המידע בנוגע לפוליסה שלהם, גם אם חברת הביטוח מסרבת.

מעוניינים לתבוע את הביטוח הסיעודי? אנו נדאג לפיצוי מלא!

משרד עו"ד דוד פייל ושות' מתמחה בתביעות סיעוד, נזקי גוף, רשלנות רפואית וזכויות רפואיות כבר יותר מעשרים שנים. אנו מעמידים לרשותכם את כל הידע, ההצלחות המקצועיות והניסיון שלנו כדי שתביעתכם תהיה מוצלחת. לתיאום פגישה עם עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי ללא עלות צרו עמנו קשר ונתאם בהקדם.