ההבדלים בין ביטוח סיעודי אחיד בקופות החולים לבין ביטוח פרטי

להאזנה:

 

קרוב לשליש מהקשישים בישראל מוגדרים כסיעודיים. חלקם מטופלים בביתם ואלו הזקוקים להשגחה צמודה במשך 24 שעות ביממה מאושפזים במוסדות סיעודיים. בכל אחד מהמקרים הללו מעורבות הוצאות גבוהות במיוחד, שנמצאות מעבר להישג ידם של קשישים ובני משפחותיהם. מצב זה הופך את הביטוח הסיעודי למוצר חיוני עבור כל אדם ובכל גיל.

במאמר זה נדון בפוליסות המוצעות בקופות החולים לעומת אלו שכבר נוצרו בשוק הביטוחים הפרטיים ומהם ההבדלים בכל אחד מהם לאורך חיי הפוליסה ולאחר מכן בעת המימוש? האם אתם מודעים להבדלים בין ביטוח סיעודי אחיד בקופות החולים לביטוח סיעודי פרטי?

 

הגופים האחראים בישראל לביטוח סיעודי

בישראל קיימים שלושה גופים שמספקים כיסוי סיעודי המיועד לאוכלוסייה המבוגרת. הגוף המרכזי ביותר הוא המוסד לביטוח לאומי המעניק גמלת סיעוד לחולים סיעודיים הנמצאים בגיל הפרישה (67 ומעלה לגברים או 62 ומעלה לנשים) ומועבר כסל שירותים שונים מהם ניתן ליצור תמהיל המשלב בין טיפולים ביתיים, מימון שירותים כמו שירותי כביסה או מוצרי ספיגה וקצבה כספית.

 

הגוף השני – משרד הבריאות

הגוף השני הוא משרד הבריאות, המציע אפשרות לרכישת ביטוח סיעודי אחיד דרך אחת מארבע קופות החולים הגדולות בישראל: כללית, מכבי, לאומית או מאוחדת ומספק כיסוי בעת המימוש למשך 5 שנים רצופות ובתשלום קבוע על הפרמיה שנקבע לפי גיל ההצטרפות.

 

הגוף השלישי – חברות הביטוח הפרטיות

הגוף השלישי שמציע כיסוי ביטוחי בישראל הוא חברות הביטוח הפרטיות. עד לשנת 2019 נמכרו ביטוחים סיעודיים כמעט בכל חברות הביטוח ככל פוליסת ביטוח אחרת שמוצעת לרכישה, אלא שהעלייה בתוחלת החיים ואיתה גם צניחה חדה של ריביות המשק הישראלי הובילה למהלך יציאה גורף בחברות הביטוח השונות וכיום ביטוח זה אינו מוצע עוד בשום חברה פרטית בשוק הביטוח הישראלי.

מימוש הפוליסה וקבלת הכיסוי הביטוחי

על פי בדיקת רשות ההון והממונה על הביטוח, עד לתקופה שבה בוטלה האפשרות לרכוש ביטוח פרטי בחברות הביטוח השונות נוצרו כ-700,000 ביטוחים סיעודיים, עליהן הפרמיות המשיכו להיות משולמות כסדרן. בהתאם לחוק, אדם שרכש בעבר פוליסת ביטוח סיעודי בחברה פרטית יהיה זכאי בכל מקרה למימוש הפוליסה וקבלת הכיסוי הביטוחי בעת הפיכה לסיעודי. בנוסף, ביטוחים אלו שכבר צברו לאורך השנים זכויות רבות, יוכלו להתממש גם אם המבוטח הפסיק לשלם פרמיה עם הזמן.

 

לאור המצב המבלבל

לאור המצב המבלבל והחדש עדיין בישראל, רבים תוהים על ההבדלים בין ביטוח סיעודי אחיד שנוצר בקופת החולים לבין אלו שמתקיימים מכוח הביטוח הפרטי. חשוב לציין ששני ביטוחים אלו לעומת קצבת הסיעוד בביטוח לאומי פונים לכל אדם שרכש את הביטוח ללא קשר לגילו ומצבו הסוציאלי והם עומדים בשיעור כספי גבוה יותר המספק מענה מקיף יותר לצרכים סיעודיים השונים.

 

ביטוח סיעודי פרטי

ביטוח פרטי במקרה של הפיכה לסיעודי מאפשר לצרכנים לרכוש פוליסת ביטוח מחייבת לכל החיים, על סכומי הביטוח ותקופת הפיצוי שנרכשו, כך שיועבר למבוטחים תגמול כספי שניתן לממש לטובת הוצאות על טיפולים ואשפוז סיעודי. אם חולה סיעודי שוקם ממצבו או חלילה נפטר מאוחר יותר ולפני פקיעת הפוליסה, תשלומי הפוליסה ייפסקו.

 

הכיסוי הביטוחי הפרטי

הכיסוי הביטוחי הפרטי ניתן בהתאם לתקופת המתנה של כמה חודשים, במהלכם לא מכוסים מקרי ביטוח. מאחר וביטוחים אלו כבר אינם מוצעים לציבור ולפיכך תקופת ההמתנה של כל הפוליסות שנרכשו בהכרח הסתיימה, לא יהיו מקרים בהם אין זכאות לתבוע את הביטוח.

 

התוכניות הותאמו לרוכשים אישית

התוכניות שנרכשו הותאמו לרוכשים אישית, בהתאם לגיל והמצב הבריאותי האישי של המבוטח. מבוטחים יוכלו לבחור את תקופת ההמתנה ועל סמך משך התקופה לקבוע את דמי הפרמיה המשולמים עבורה וכן את גובה הפיצוי החודשי הדרוש שגם הוא מתומחר בהתאם.

 

הפרמיה

הפרמיה מכילה גמישות לפיה אפשר לשנות תנאים בהתאם לגיל ונסיבות רפואיות, כאשר החל מגיל 65 ומעלה מתרחשת פרמיה קבועה ללא שינוי. מבוטחים שרכשו פוליסה בתעריף קבוע אף צברו לעצמם לאורך הזמן זכויות ביטוחיות מתאימות.

 

ביטוח סיעודי אחיד בקופות החולים (קבוצתי)

הביטוח הקבוצתי שמציעות כיום קופות החולים הישראליות, מתרחש דרך חברת ביטוח עמה עובדת קופת החולים והיא זו שתספק את הכיסוי ברגע האמת. בעל הפוליסה (קרי קופת החולים) הוא זה שמתנהל באופן ישיר מול חברת הביטוח ולמען כל המבוטחים בקבוצה וחותם על החוזה בשמם.

 

הביטוח הקבוצתי

הביטוח הקבוצתי מופעל כיום בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי כך שכל מבוטח זכאי להצטרף לביטוח סיעודי ולעבור מקופה לקופה כך שזכויותיו בפוליסה יישמרו. כיסויים אלו ניתנים להצטרפות מגיל 0-17 בחינם כך שמשפחות יכולות להצטרף אליו מבלי לשאת בעלויות הפוליסה עבור ילדיהן והתשלום יתרחש בהתאם לגיל המבוטח בחלוקה ל-3 קבוצות: עד גיל 49, גילאי 50-59 לגילאי 60+.

 

גמישות בפוליסה

הביטוח הסיעודי האחיד של קופות החולים איננו מציע גמישות כך שהמבוטחים אינם יכולים להתאים את הפוליסה לצרכיהם האישיים, אך הם נושאים בעלות קבועה המבטיחה להם את קבלת סכומי הפיצוי, ששולמו במשך 5 שנים ברציפות במקרה של תביעה.

 

ההבדלים בין ביטוח סיעודי אחיד ופרטי

אמנם למראית עין נדמה ששני הביטוחים הללו דומים ברמת הכיסוי ותנאי ההצטרפות שהם מעניקים, אך מתקיימים כאן מספר הבדלים חשובים שצריך לדעת לגביהם, בייחוד לאור ההתלבטות הקיימת של רבים בנוגע להפסקת הביטוח הסיעודי שלהם ומעבר לביטוח בקופות החולים מטעמי חיסכון:

 

קבלת חברים בכל גיל או קבוצה

קופות החולים מחויבות לקבל אליהן חברים בכל גיל ובכל מצב רפואי קיים והן אינן רשאיות לדחות את בקשת ההצטרפות. בביטוח הסיעודי לעומת זאת, חברת הביטוח יכולה לדחות אנשים על סמך מצב רפואי או גיל מסוים ולהבהיר כי לא יתרחש כיסוי ביטוחי למבוטחים שהסתירו את מצבם הרפואי או גילם כך שיצורפו לפוליסה במרמה.

 

ביטוח סיעודי אחיד על פי קבוצות גיל

קופות החולים מציעות ביטוח סיעודי אחיד על פי קבוצות גיל שאינו ניתן לשינוי או להתאמה אישית. בחברת הביטוח הפרטית, המבוטח עצמו הוא זה שבוחר את הכיסוי המתאים לו ובאפשרותו להתאים אותו לאור גילו ומצבו הרפואי ונסיבות נוספות.

 

שינוי תנאים וכיסויים

קופות החולים יכולות לשנות תנאים וכיסויים המסופקים במסגרת שירותי השב"ן ואת גובה הפרמיה שהמבטחים משלמים. לעומת זאת, חברות הביטוח מספקות וודאות גבוהה יותר, שכן מדובר בחוזה מתואם וידוע מראש לאורך כל תקופת הביטוח הכולל וודאות לגבי הכיסוי המסופק והתעריפים המשולמים לאורך תקופת הפוליסה.\

 

כיסוי למשך 5 שנים בלבד

קופות החולים מספקות כיסוי למשך 5 שנים בלבד, מה שעשוי שלא להספיק בפועל לצרכיו של החולה הסיעודי לאורך זמן. בביטוח פרטי לעומת זאת, המבוטח קובע את סכום הפיצויים ומשך תקופת הכיסוי על סמך העדפותיו האישיות.

 

תקופת ההמתנה על 60 ימים

קופות החולים מעמידות את תקופת ההמתנה על 60 ימים, לכך שהמבוטח מקבל כיסוי כספי לאחר חודשיים ממועד הפיכה לסיעודי. ביטוח הפרטי תקופת ההמתנה נתונה לשינוי ונעה החל מחודש למספר שנים על סמך מה שנקבע לאותה פוליסה. מסיבה זו רצוי לרכוש ביטוח סיעודי קבוצתי כ"מעגל הגנה ראשוני" שיסופק לחמש השנים הראשונות ולאחר מכן יינתנו פיצויים מהכיסוי הפרטי.

 

ביטוח סיעודי בקופות החולים

ביטוח סיעודי בקופות החולים לא כרוך בצבירת זכויות ולכן אדם שהפסיק לשלם את הפרמיה שלו איננו זכאי לגמלה במקרה ויהפוך לסיעודי. בביטוחים הפרטיים קיימת צבירת זכויות כך שגם אם התשלום הופסק, תיתכן זכאות לתשלום גמלה למשך כל החיים וזאת על סמך הוותק והזכויות שנצברו.

 

סיוע במימוש זכויות הביטוח הסיעודי

אם יש ברשותכם ביטוח סיעודי פרטי בנוסף על הביטוח הקבוצתי או רק אחד מהם ואתם עומדים כעת בפני תביעת ביטוח, רצוי להיערך באופן מתאים לתהליך כך תמצו את מלוא זכויותיכם ותקבלו את הכיסוי המלא בהתאם למצב סיעודי. עורך דין דוד פייל ומשרדו המתמחים בתביעות נזקי גוף ובתביעה מול חברות הביטוח יוכלו ללוות אתכם לאורך כל שלבי התביעה ולדאוג שתקבלו את הכיסוי המלא בהתאם למצבכם מכל אחד מהגופים המספקים כיסוי למצבים סיעודיים.