תביעה על תשישות נפש

להאזנה:

 

תביעת סיעוד נדרשת כאשר אדם איבד מיכולתו לעשות פעולות בסיסיות באופן עצמאי. כמו כן, לעתים, אדם יכול עדיין להיות עצמאי, אך בשל ירידת יכולתו הקוגניטיבית הוא זקוק להשגחה במרבית שעות היממה – מצב זה נקרא "תשישות נפש" אשר מזכה את המבוטח בפיצוי מטעם חברת הביטוח. 

 

ביטוח סיעודי – מהו?

ביטוח סיעודי הוא מוצר שרוכשים אנשים על מנת שיוכלו, בעת הצורך, להיות מבוטחים מבחינה פיננסית עבור מימון ההוצאות היתרות הכרוכות בטיפול באדם סיעודי שהינו, מטבע הדברים, בעל צרכים נוספים, כגון שירותיו של מטפל סיעודי – אלו, עולים כסף.

 

תביעת סיעוד

תביעת הסיעוד היא הדרך של המבוטח, ביום פקודה, לקבל פיצוי מחברת הביטוח על מקרה הביטוח שהתממש. כך, במידה ועל פי תנאי פוליסת הביטוח אותה רכש, יהיה זכאי לקבלת הפיצוי – הוא יקבל תשלומים מחברת הביטוח על מנת שיוכל למממן את ההוצאות היתרות הכרוכות עקב הפיכתו לאדם סיעודי.

 

מי יכול לתבוע?

כאמור, אדם שרכש פוליסת ביטוח סיעודי אצל חברת ביטוח כזו או אחרת זכאי, בהתקיים מקרה הביטוח, לקבל פיצוי. ככלל, יש 6 תנאים שיבדקו שיעזרו לחברת הביטוח לקבוע האם נחשב האדם סיעודי.

התנאים

התנאים לתביעה הינם היכולת של המבוטח לשכב ולקום, להתרחץ בזכות עצמו, יכולתו להתנייד ממקום א' ל – ב', היכולת להתלבש, היכולת לשלוט על הסוגרים והיכולת לאכול באופן עצמאי. ככל שיענה המבוטח על 3 מתוך 6 התנאים הללו, הוא יזכה לקבלת פיצוי מטעם חברת הביטוח. יחד עם זאת, במידה ואדם כן עצמאי, עדיין קיים מקרה אחד בו הוא הוא יוכל להיות זכאי לקבלת פיצוי מטעם חברת הביטוח – מקרה זה הוא כאשר יוגדר האדם כסובל מ"תשישות נפש”.

 

תשישות נפש – מתי?

תשישות נפש מסתכמת בכל אותם מקרים בהם האדם אינו נמצא במצב קוגניטיבי אשר עומד בגדר התקינות – מצבים מוכרים של תשישות נפש הם אנשים קשישים אשר סובלים ממחלת האלצהיימר, אשר, בשל מחלתם, חייבים כי ישגיח עליהם גורם חיצוני כזה או אחר.

 

תשוש נפש מול חברת הביטוח

אנשים רבים מבטחים את עצמם בחברת ביטוח כזו או אחרת במסגרת פוליסת ביטוח סיעודי. כמו כן, על מנת שאדם ייחשב תשוש נפש בפני פוליסת הביטוח הסיעודי עליו להצביע על פגישה בפעילות הקוגניטיבית שלו וכן, ירידה ביכולתו האינטלקטואלית. הירידה ביכולות הללו, בדרך כלל, מסתכמת בירידה בתובנה, וביכולת השיפוט של האדם, ירידה ביכולת הזיכרון לטווח ארוך ואף, לעתים, לטווח הקצר, היעדר יכולת התמצאות בזמן ובמקום. בשל כל אלו, הקשיש זקוק להשגחה ברוב שעות היממה.

 

חברת הביטוח לא תהיה מהירה על ההדק

אמנם נראה שההגדרה של חברת הביטוח למצב בו אדם נחשב "תשוש נפש" היא מאוד ישירה ובינארית, אך רב הנסתר על הגלוי. חברת הביטוח עשויה לדחות את התביעה בשל נימוקים כאלה ואחרים הנובעים מפרשנויות שונות עבור הכתוב לעיל.

 

טיעוני חברת הביטוח

לחברת הביטוח עשויים להיות טיעונים שונים ומגוונים אשר מצדיקים את דחיית תביעת הסיעוד על תשישות נפש. להלן, נסקור כמה מן הטיעונים המרכזיים והמוכרים בהן משתמשות חברות הביטוח על מנת לדחות את תביעות הסיעוד.

 

ירידה קוגניטיבית לא מספקת

חברת הביטוח, לעתים, עשויה לטעון כי למרות שמצבו הקוגניטיבי של המבוטח בעל פוליסת הביטוח אכן התדרדר, אך אין היא מסכימה כי מצבו התדרדר עד לכדי הרמה אשר החל ממנה הוא זכאי לפיצוי על פי פוליסת הביטוח. כלומר, ההתדרדרות הקוגניטיבית שלו, על אף קיומה הברור, אינה מצדיקה הגדרתו כאדם סיעודי הזכאי לפיצויים מטעם חברת הביטוח.

 

אין צורך בהשגחה למשך רוב שעות היממה

כאמור לעיל, הצורך בהשגחה על האדם הסיעודי, במשך רוב שעות היממה, הינו אחד מהתנאים המוכרים בפוליסות הביטוח הסיעודי לכך שיהיה מבוטח זכאי לפיצוי בגין היותו "תשוש נפש". בהתאם לכך, עשויה, לעתים, חברת הביטוח לטעון כי למרות שחלה ירידה בתפקודו הקוגניטיבי של המבוטח, על כל המשתמע מכך, אין ירידה זו בתפקוד מצדיקה השגחה במרבית שעות היממה. על כן, תבקש חברת הביטוח לדחות את תביעת הסיעוד על תשישות נפש מטעם המבוטח.

 

היעדר גילוי רפואי

טיעון שכיח ביותר הוא טיעון "אי גילוי רפואי" כלומר, שבעת יצירת פוליסת הביטוח, לא גילה המבוטח על מצבו הרפואי באופן מלא וכנדרש. הלכה למעשה, מדובר על מקרים בהם אדם סבל מבעיה רפואית כלשהי, לפני שנוצרה פוליסת הביטוח ובשל אי הגילוי, חברת הביטוח לא תמחרה את הסיכון הנשקף מן המבוטח וכפועל יוצא, את מחיר הפוליסה ולעתים, ייתכן, שבהינתן המידע הרפואי שלא נמסר, שאף לא הייתה מבטחת את המבוטח כלל.

 

מבחן מיני מנטל – אבחון תשישות נפש

המבחן שבאמצעותו תבקש חברת הביטוח לאבחן את מידת תשישות הנפש את המבוטח לצורך תשלום הפיצוי הינו מבחן "מיני מנטל". במסגרת מבחן זה, יאבחנו רופאים ופסיכולוגים את מידת תפקודו הקוגנטיבית של האדם באמצעות מתן משימות ושאלות.

 

מבנה המבחן

כאמור לעיל, המבחן כולל משימות ושאלות. למעשה, לכל מטלה שיקבל הנבחן יינתן ניקוד מסוים. התחומים שנבדקים במסגרת המבחן הם:

 

התמצאות במקום

התמצאות במקום, במסגרת מבחן זה יצטרך הנבדק לציין את החודש והשנה ביום הבדיקה;

 

התמצאות בזמן

התמצאות בזמן, במסגרת מבחן זה, יתבקש הנבחן לציין היכן הוא נמצא – כלומר, באיזו מדינה, באיזו עיר ואף הרחוב;

 

קליטת מילים וזיכרון

מילים וזיכרון, במסגרת מבחן זה יתבקש הנבחן לחזור על שלוש מילים לאחר שאמר אותן הבוחן.

 

שפה

הנבדק יתבקש לזהות שני חפצים ולנקוב בשמם.

 

חשבון

הנבדק יתבקש לבצע פעולות חשבוניות כגון: חיסור של ספרות החל מן הספרה 100.

 

כתיבה

בבדיקה זו יתבקש הנבדק לכתוב משפט שלם.

 

העתקה

בבדיקה זו יתבקש הנבדק להעתיק ציור פשוט.

 

יכולת קריאה

הנבדק יתבקש לקורא משפט ולבצע את מה שהמשפט הורה לעשות.

 

יכולת הבנה

תיבדק יכולת הנבדק לבצע ולעקוב אחר הוראות פשוטות ב – 3 שלבים.

 

התוצאות

כמו בכל מבחן, ככל שהציון נמוך יותר, כך מצבו הקוגניטיבי של הנבדק הוא נמוך יותר. הלכה למעשה, תוצאות המבחן ייבדקו, מן הסתם, בהתאם לגיל וההשכלה של הנבדק. הניקוד המקסימלי של כל המבדקים הנ"ל יחדיו אינו יכול לעלות על 30 נקודות. למעשה, במידה והנבדק קיבל ציון של מתחת ל – 25 במבחן המיני מנטל, אזי שקיימת פגיעה קוגניטיבית שעשויה להצדיק קבלת פיצוי מחברת הביטוח.

 

נציג מטעם חברת הביטוח

מטבע הדברים, מבצע המבחן יהיה נציג מחברת הביטוח, שמן הסתם, האינטרסים שלו שוכנים עם האינטרסים של חברת הביטוח – הלוא הם לייצר רווחיות לחברת הביטוח. על כן, רצוי להיות עם יד על הדופק בעת קבלת תוצאות הבדיקה שהתבצעה על ידי נציג חברת הביטוח. על כן, מומלץ לשקול לרכוש חוות דעת פרטית אף לפני שנדחתה התביעה ובמיוחד במידה ונדחתה התביעה.

 

דחיית תביעת הסיעוד על תשישות נפש

נדחתה תביעת הסיעוד? לא מדובר בגזרה משמיים, ותוכלו לפנות לבית המשפט או לחלופין לערער על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח.

 

עורך דין – תביעה  על תשישות נפש

במידה ונדחתה תביעת הסיעוד שלכם או של יקירכם, רצוי כי תשקלו ברצינות את אפשרות שכירת שירותיו של עורך דין מומחה בתביעות כנגד חברת הביטוח. סיוע בעורך דין מקצועי ובעל ניסיון עשוי לעשות את ההבדל בין ניצחון בתביעה ובין דחייתה.