תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם

להאזנה:

הזכות להגיש תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם מצטרפת למכלול זכויות והטבות אפשריות, אך התביעה נתקלת לא פעם בקשיים, בשל הקושי לענות להגדרה הסיעודית המדויקת שדורש הביטוח. משרד עו"ד פייל ילווה אתכם עד לקבלת פיצויי הביטוח וידאג שתקבלו את כל הסיוע הכלכלי הנדרש לכם ומכל גורם מפצה נוסף.

תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם מהווה אתגר מורכב

הורים לילדים שנמצאים על הרצף האוטיסטי, לא תמיד מודעים למכלול זכויותיהם ולהטבות המסייעות בהתמודדות ובשגרת הטיפולים הנדרשת. לא פעם הם מגלים בדיעבד על זכאותם להגיש תביעות על אוטיזם ולקבל פיצוי כספי מתאים, אלא שחברת הביטוח דוחה את בקשתם מסיבות שונות ומשונות.

כך למשל קרה למשפחת ולצר, ששני בניה אובחנו עם אוטיזם – האחד בתפקוד יחסית נמוך והשני בתפקוד גבוה. ההורים הגישו תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם לקופת החולים המבטחת את ילדיהם בביטוח סיעודי ונענו בשלילה לאחר המתנה ממושכת מאוד של בדיקת התביעה.

לדברי קופת החולים, הילדים המבוטחים אינם עונים להגדרה הסיעודית, ש"דורשת" מהם להיות בעלי קושי בניידות, לא לבצע בעצמם פעולות בסיסיות כמו אכילה ורחצה ולא לשלוט על הסוגרים כראוי.

למרבה האבסורד, נסיבותיהם של בעלי אוטיזם עשויות להיות רחוקות מאוד מאלו של חולים סיעודיים בהגדרתם הבסיסית והיבשה, אך בדומה להם, מדובר באוכלוסייה שזקוקה להשגחה צמודה בכל שעות היממה, במיוחד מאחר והמודעות לסביבה ולסכנותיה נמוכה מאוד וחלקם גם אינם מתקשרים או מתפקדים בכוחות עצמם.

הם אמנם מסוגלים לאכול ולשתות לבדם, אך ייתכן שיהיה צורך להורות להם לעשות זאת. ייתכן שהם גם מסוגלים לרחצה עצמית, אך יהיה על המשגיח הישיר להכניסם פנימה, לווסת עבורם את חום המים ולהישאר בקשר עין.

אל תהססו לפנות לסיוע משפטי בהגשת התביעה!

תביעתה של משפחת ולצר הסתיימה אמנם בפשרה, במסגרתה משולמים תגמולי ביטוח למשך 60 חודשים, אך לא כל משפחה או קרוביו של אדם אוטיסט מסוגלת למאבק כה ממושך ועיקש כדי לתבוע את זכויותיה.

לשם כך תוכלו להיעזר במשרד עו"ד דוד פייל, המתמחה בליווי וייצוג נפגעים, חולים ובעלי מוגבלות בקבלת זכויותיהם המלאות ומטפל בהיקף רחב של תביעות רשלנות רפואית באבחון כלפי רופאים מומחים וקופות החולים, תביעות רשלנות בטיפול בחולים, דחיית תביעות פוליסות ביטוחי בריאות, תביעות לקצבאות במוסד לביטוח הלאומי ועוד. המשרד מונה 30 עורכי דין זמינים, קשובים ומיומנים שיוכלו לפעול עבורכם בכל עת ולדאוג למתן זכויותיכם המלאות ללא עיכובים מיותרים.

מהן הזכויות המגיעות בשל אוטיזם?

זכויות מהביטוח הלאומי: גמלת ילד נכה (בסכום של 2,300 שקלים לחודש). אם יש צורך בהשגחה מלאה מפאת חוסר מודעות, העדר היכולת להבחין בסיכונים ומתן עזרה יומיומית בהלבשה, אכילה, רחצה והיגיינה אישית, תינתן תוספת בסך 2,000 ₪ בחודש. כמו כן, קיימת האפשרות לקבלת קצבת שר"מ (שירותים מיוחדים) לבעלי 100% נכות רפואית.

הנחות והטבות: קבלת הנחה בתשלום ארנונה ובתשלום חשבון החשמל, זכות להעסקת עובד זר, פטור מתשלומים לקופת החולים, קבלת תו חניה לילד נכה ושתי נקודות זיכוי במס.

זכויות מהביטוח הסיעודי: כל ילד שצורף לביטוח סיעודי של אחת מקופות החולים (ההצטרפות חינם עד לגיל 18), או שיש לו פוליסה פרטית מלידתו או קרוב אליה ואובחן על הספקטרום האוטיסטי, רשאי להגיש תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם.

כאמור, גמלת הסיעוד משולמת כאשר קיים מענה להגדרה סיעודית של "תשוש נפש" או להגדרה על פי מבחן ADL הדורש חוסר מסוגלות לביצוע 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות: קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, רחצה, אכילה ושתייה, התניידות ושליטה בסוגרים.

מתי אוטיסט נחשב לסיעודי?

משפחות רבות שאחד מיקיריהן נמצא על הרצף האוטיסטי זקוקות לסיוע כלכלי דחוף על מנת לשמר את רמת המחייה הקיימת תוך מענה מקיף לכל צרכי הטיפול הנדרשים. כאמור, קיימת האפשרות למתן פיצוי על אוטיזם מחברת הביטוח לבעלי ביטוח סיעודי, אלא שלא תמיד נחשבים אוטיסטים כסיעודיים לצורך מתן התגמולים המתאימים.

ביטוח סיעודי ככלל, נועד לכל אלו שמצבם מונע מהם לתפקד עצמאית ללא סיוע מהזולת. ביטוחים סיעודיים משווקים כיום דרך קופות החולים ומציעים הצטרפות לביטוח קולקטיבי, שמתגמל בעת מקרה הביטוח בתשלומים חודשיים למשך 5 שנים רצופות.

תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם נתקלת לא פעם בקשיים, משום שעליה להוכיח שמדובר במבוטח שעונה להגדרה הסיעודית, המאפיינת בעיקר מבוגרים שזקוקים להשגחה מפאת תפקוד ירוד ופחות צעירים שנמצאים על הרצף האוטיסטי. לעניין זה חשוב לדעת כי גם אם ילד אוטיסט מבצע דברים לבדו, הוא ייחשב לסיעודי מפאת התלות הקבועה בקרוביו והצורך בהשגחתם הצמודה.

דחיית תביעת הביטוח הסיעודי למבוטחים אוטיסטיים

כפי שכבר ציינו, מי שהגיש תביעת סיעוד כללית בגין אוטיזם, נדרש לא פעם להסביר שילדו אמנם מבצע פעולות בסיסיות כמו להתלבש, לשתות או ללכת לבדו לשירותים, אך בפועל הוא זקוק להשגחה צמודה ולהוראה שתבהיר לו מתי ואיך לבצע כל פעולה.

ההורים אמורים להראות במסגרת תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם כיצד, מתי ואיך ילדם מתפקד בביצוע משימות מסוימות ומתקשה באחרות ובאילו תנאים. אלו הסברים מסבכים ומורכבים להצגה ולכן לא פעם חל מצב שבו ההורים מתקשים לתאר במדויק את ילדם או שאינם יודעים במדויק מהם הפרטים שחברת הביטוח דורשת כהוכחה. בתוספת חוסר שיתוף הפעולה ממילא של חברת הביטוח, מתקבלת לא פעם תשובת דחייה לפיה חברת הביטוח מסרבת להכיר באוטיסט כסיעודי.

כך נפעל במקרה של דחיית התביעה

אם הגשתם תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם וקופת החולים (יחד עם המבטחת שלה) דחתה את התביעה, יש לפנות לעו"ד המתמחה בטיפול בתביעות מול חברות הביטוח ובליווי לקוחות לקבלת זכויותיהם בגין מצב רפואי – פיזי או נפשי כפי שמגיעות להם.

עורך הדין יוכל להגיש ערעור על החלטת הדחייה ולהגיש תביעה לבית המשפט בנושא, אך עליכם לדעת שישנם מקרים שבהם אנו מצליחים להשיג את הפיצוי הסיעודי גם ללא הליך משפטי ממושך וזאת על ידי פשרה מול עורכי הדין של חברת הביטוח.

פעמים רבות הורים לילדים אוטיסטיים מתייאשים ממשך התביעה והבירוקרטיה הכרוכה בה, שעה שחברת הביטוח וקופת החולים איננה מתרגשת מההליך המשפטי כלל. הרתיעה של ההורים מעימות עם חברת הביטוח והקושי להוכיח כי ילדם אמנם מבצע פעולות בעצמו אך זקוק להשגחה צמודה, מביאה בדרך כלל להתנהלות שלא בתום לב מצד חברת הביטוח ולניצול המצב על ידה.

כאשר עורך דין מיומן מצליח להבהיר לחברת הביטוח כי התנהלה שלא בתום לב ודחתה תביעה סיעודית לאוטיזם שלא בצדק, הדבר צפוי להביא להיפוך ההחלטה בקלות רבה. אם עורך הדין סייע בהגשת התביעה מבראשית, סביר להניח גם שחברת הביטוח לא תמהר לדחות אותה כפי שנוהגת לעשות.

אנו תמיד כאן עבורכם

משרד עורכי הדין דוד פייל ושות' מתמחה כבר למעלה מ-20 שנים בתחומי הרשלנות הרפואית, תביעות סיעוד, תביעות ביטוח בריאות וייצוג בקבלת הזכויות הרפואיות. לאורך שנות פעילותנו צברנו ניסיון עשיר הכולל מתן פיצויים בגובה מאות מיליוני שקלים ללקוחותינו.

היועצים הרפואיים ועורכי הדין שלנו עומדים לרשותכם בכל עת. אנו מזמינים אתכם לתאם פגישת ייעוץ ראשונית בביתכם, ללא התחייבות ועל מנת לבדוק את גובה הפיצוי שמגיע לכם. צרו קשר ונתאם כבר עכשיו.