תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט

להאזנה:

תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט מאפשרת למשפחה לקבל תגמול כספי שיסייע לה בהתמודדות השגרתית. אך מתי ניתן לתבוע את הביטוח ומה קורה כאשר התביעה נדחית? במאמר זה נדון בזכויות שמגיעות למשפחות שילדן נמצא על הרצף האוטיסטי ובאפשרויות שמעניק הביטוח הסיעודי.

זכויות ילדים אוטיסטים

אבחנת אוטיזם בקרב ילדים היא רגע מטלטל למשפחה כולה. מנקודה זו השגרה משתנה ואיתה גם ההוצאות החודשיות שצפויות לעלות ולו רק מפאת הצורך בהשגחה קבועה על הילד או הילדה.

כדי להתמודד עם הסוגייה הכלכלית, קיימות בחוק כמה וכמה זכויות לרבות תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם וקבלת גמלה חודשית קבועה, שניתנת בסכום אחיד למשך 5 שנים ברציפות.

אבחנת ילדים עם אוטיזם מקנה כמה וכמה זכויות בעלי משמעות כלכלית רבה. בראש ובראשונה, קבלת גמלת ילד נכה מהמוסד לביטוח הלאומי לצד תוספות אפשריות כמו קצבת שירותים מיוחדים וקצבה מוגדלת למי שזקוקים להשגחה מלאה בכל שעות היממה.

זכויות נוספות מתקבלות מהרשויות, כמו למשל הנחה בארנונה ובתשלומי החשמל, קבלת תו חניה לילד נכה ונקודות זיכוי במס הכנסה. גם תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט נכנסת לרשימת הזכויות הללו ומאפשרת להורים להגיש בשם ילדם תביעה לגמלת סיעוד שתעניק להם סכום חודשי מסוים, שצפוי לשפר את מצבה הכלכלי של המשפחה.

ביטוח סיעודי: תנאים ואפשרויות

ניתן להצטרף לביטוח הסיעודי כיום דרך כל אחת מקופות החולים. זהו ביטוח קולקטיבי (אחיד, ללא התאמה אישית של הפוליסה) מטעם חברה מבטחת שעומדת מאחורי הקופה ומספק קצבת סיעוד חודשית בעת הכרה במקרה הביטוח וזאת למשך 5 שנים רצופות.

ניתן לצרף ילדים לביטוח הסיעודי של קופות החולים בחינם, עד לגיל 18. מגיל 19 ואילך, הביטוח מותנה בתשלום חודשי מדורג, כך שקבוצת הגיל המבוגרת ביותר תשלם בעבורו את המחיר היקר ביותר (244 שקלים לבני 81 ומעלה).

בנוסף, ישנן מספר חברות ביטוח פרטיות המבטחות ילדים מגיל 3 בביטוח סיעודי. מכיוון שביטוחים אלו היו נפוצים בעבר בקרב חברות הביטוח הפרטיות, מומלץ לבדוק האם ביטחתם בעבר את משפחתכם באופן פרטי או לעתים באופן קולקטיבי ממקום העבודה.

יצירת ביטוח סיעודי לפני גיל 3

לביטוח הסיעודי כאמור ניתן להצטרף מגיל 3 ואילך, למעט במקרה של ילדים שאובחנו כבעלי צרכים מיוחדים לרבות אוטיסטים, הזכאים להצטרף לביטוח הסיעודי לפני גיל זה.

אמנם בקרב חלק מהילדים ניתן לאבחן אוטיזם רק מעל לגיל 3, אך ישנם מקרים שבהם האבחנה מתרחשת מוקדם יותר, מה שמאפשר להורים שילדיהם מבוטחים להגיש כבר כעת תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט ולהתחיל לקבל את תגמולי הביטוח.

במקרה לדוגמה, אובחנה אריאלה בת השנה ושמונה חודשים כאוטיסטית, לאחר שאובחנה כבר קודם לכן כסובלת מעיכוב התפתחותי שבמסגרתו לא יצרה קשר עין, דיברה או הלכה. בנקודה זו החליטו הוריה של אריאלה ליצור ביטוח סיעודי לבתם ולהגיש תביעת סיעוד שתסייע להם בהתמודדות הכלכלית במהלך השנים הקרובות.

תשישות נפש אוטיזם

תביעות ביטוח סיעודי נועדו למתן תמיכה כלכלית באנשים שנמצאים במצב סיעודי או שהפכו לסיעודיים, כך שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם פעולות יומיומיות חיוניות או שזקוקים לעזרה על מנת לבצע אותן. מצב סיעודי כידוע, עשוי להופיע בכל גיל ומשלל סיבות, כך שלא פעם הוא מאפיין גם ילדים הסובלים מאוטיזם בתפקוד נמוך.

עקרונית, ההגדרה למצב סיעודי בישראל מחולקת לשניים:

1. מצב סיעודי רפואי על פי מבחן ADL – חוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות: קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, רחצה, אכילה ושתיה, התניידות ושליטה בסוגרים.
2. מצב סיעודי בהתאם להגדרה ל"תשוש נפש" – קושי לבצע פעולות מפאת מצב תודעתי או הכרתי הדורש השגחה צמודה וסיוע לפעולות הבסיסיות.

אוטיסטים בהגדרתם, עונים טוב יותר על המצב השני, משום שהם לוקים בהפרעות ביכולת השיפוט ואינם מודעים לסביבה וסכנותיה. על כן הם זקוקים להשגחה קבועה וזאת גם אם הם מסוגלים לאכול, להתלבש או להתפנות לבדם. במקרים רבים, הורים לילדים אוטיסטיים מסייעים להם לבצע את הפעולות הבסיסיות או מזכירים להם שיש לבצע אותן, שכן הם לא יבצעו אותן בעצמם או מיוזמתם. (https://conversionwise.com/)

כיצד מגישים תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט?

תביעות ביטוח סיעודי לילד אוטיסט מוגשות לחברת הביטוח המתאימה. יש לצרף ממסכים רפואיים מתאימים לרבות האבחנה על קיומו של אוטיזם ואם קיימים, גם ממצאים נוירולוגיים נוספים. בשלב זה חברת הביטוח תבדוק ותאמת את נסיבות התביעה על ידי הערכת מצבו התפקודי של הילד ותשאול ההורים שיתבקשו לפרט לגבי מצבו.

כאן נמצא המוקש האמיתי, שכן לא פעם קורה שפערי הידע ומורכבות מתן ההסבר לגבי תמונת המצב המלאה של הילד, גורמים לחברת הביטוח להסיק כי המבוטח לא עונה להגדרה הסיעודית ולכן יש לדחות את התביעה שהוגשה.

במקרה לדוגמה, נדחתה תביעתו של ילד המבוטח בביטוח סיעודי של קופת החולים מאחר ונמצא כי הוא עצמאי ומסוגל לבצע את הפעולות הבסיסיות הנדרשות. בפועל מדובר בילד שאיננו מדבר ומתבטא רק במחוות גוף, איננו מודע לסכנות ואיננו עצמאי כלל, כך שהוא זקוק להשגחה מתמדת.

ההורים פנו אל עורך דין תביעות סיעוד שהגיש בשמם תביעה לבית המשפט, מה שהוביל לתשלום פיצוי על אוטיזם והכרה בו בסך 150,000 שקלים. חשוב להדגיש שילדים שנמצאים על הספקטרום האוטיסטי בהחלט יודעים לקום ולהתיישב בכוחות עצמם, לעתים גם לאכול ולהתרחץ, אך הם אינם מסוגלים להישאר לבד ללא השגחה ובדרך כלל זקוקים לאדם שיעמוד לידם בעת ביצוע הפעולה, יסייע להם לצלוח אותה ואף יזכיר להם מתי לבצע אותה.

נקודות חשובות לפני הגשת התביעה

לאורך השנים נתקלו הורים רבים בקשיים למימוש הביטוח הסיעודי שרכשו וזאת מפאת אותה "התנגשות" מושגית בין מצבם של אוטיסטים הסובלים מקשיים קוגניטיביים וזקוקים להשגחה ובין מצבם של חולים סיעודיים הסובלים ממצב רפואי פיזי.

לכך התווסף גם הקושי עד לשנת 2017 שבמסגרתו הוחרגו מהפוליסה ילדים שגילם מתחת ל-3, כך שלא יכלו להשתמש בפוליסה גם אם ילדם אובחן לפני גיל זה על הרצף האוטיסטי.

כיום החרגה זו בוטלה וניתן להצטרף ואף להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט לפני גיל 3, אך הצורך להוכיח את מצבו ולהסביר כיצד הוא תואם בפועל את ההגדרה הסיעודית נותר בעינו.

ולכן כדי להקל על פרוצדורת התביעה ולמקסם את הסיכויים לקבלתה, מומלץ להסתייע בעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד שיוכל להגיש את התביעה ולשקף כראוי את מצבו של הילד והתאמתו לתנאי הפוליסה.

גם אם התביעה נדחית, אין זה אומר שמדובר בסוף פסוק וניתן לפנות לעורך הדין על מנת לערער על הדחייה מול חברת הביטוח. אם גם הערעור נדחה, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט. יחד עם זאת, עורך דין טוב יצליח לא פעם להגיע לפשרות ולהסכמים מול חברת הביטוח עוד לפני המשפט, כך שנחסך תהליך יקר וממושך מכל הצדדים.

מלווים אתכם עד לקבלת הפיצויים המלאים

משרד עורך דין דוד פייל מייצג, מלווה ומייעץ למבוטחים ונפגעי רשלנות רפואית כבר למעלה מ-20 שנים ועושה זאת במסירות, מקצועיות וחתירה להשגת מלוא הזכויות הקיימות. לרשותכם צוות עורכי דין מיומנים ומומחים רפואיים שזמינים להתייעצות בכל עת. נוכל להגיע לביתכם להתייעצות בלתי מחייבת ולהעריך את סכום הפיצויים שאתם זכאים לקבל. צרו קשר ונתאם מועד שמתאים לכם.