לוגו - עו

טופס הצהרת בריאות

(בהתאם לתקנון לשעת חירום משרד הבריאות – קורונה)

שלום רב,
בהמשך לתיאום פגישתנו, אנו מתנהלים על פי הוראות התו הירוק, אנא אשרו את הצהרת הבריאות טרם מועד הפגישה.

הנני מצהיר/ה כי:
1. ביצעתי מדידת חום ביום הפגישה ולא היה לי חום מעל 38 מעלות צלזיוס בבוקר או ביומיים הקודמים לפגישה.
2. איש מבני משפחתי אינו מחויב בבידוד לפי הנחיות משרד הבריאות.
3. אין לי או לבני משפחתי המתגוררים עימי תסמיני קורונה (חום, שיעול, קושי בנשימה או כל תסמין נשימתי אחר)

דילוג לתוכן