לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

הצהרת בריאות

הנדון: טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום. (נגיף הקורונה החדש- הגבלת פעילות), התש"ף 2020.

א. אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.

ב. אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה *.

ג. אני מצהיר/ה כי אני לא שוהה בביתי עם אדם אשר חום גופו עולה על 38 מעלות צלזיוס ו/או שאינו חש בטוב.

ד. אני מצהיר/ה כי ב-24 שעות האחרונות לא באתי במגע עם אנשים זרים מבלי שהייתי עם אמצעי מיגון הנדרשים ע"י משרד בריאות ותקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש- הגבלת פעילות), התש"ף 2020.

* למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת