Что нужно делать перед подачей иска по длительному уходу?
Страховые компании сегодня отклоняют почти треть поданных сегодня исков по длительному уходу.
Настойчивые требования застрахованных лиц о получении компенсации и обращение к помощи профессионалов часто заканчиваются отступлением страховой компании от своей позиции. Доктор Уди Фришман, эксперт в области андеррайтинга, медицинского страхования и страхования долгосрочного ухода, указывает на множество причин отказа, с которыми вы можете столкнуться со стороны страховых компаний и упоминает различные варианты действий.
В старом и всем известном анекдоте официант был пойман посетителями после того, как подал им неправильный счет. В свою защиту официант утверждал, что безымянное блюдо в счете называется «успешным». Почему «успешным»?
Если оно успешное — посетители также платят за то, чего не заказывали. А если оно не удачное — значит, не удачное.
Используют ли страховые компании «успешный» метод, когда они отклоняют около 30% исков по долгосрочному уходу, поданных им?
Непонятно. Несомненно то, что судебная тяжба против них и помощь экспертных заключений часто меняют ход событий. Трагедия состоит в том, что в большинстве случаев больные, нуждающиеся в постоянном уходе, и их семьи не осведомлены о своих правах, и часто у них не хватает сил отстаивать свои законные права.
«По закону, страховые компании должны объяснить, почему они отклоняют иск застрахованного», — говорит д-р Уди Фришман, который считается одним из ведущих израильских экспертов по медицинскому страхованию и страхованию на случай длительного ухода.
«Если страховые компании сообщат суду, что было еще несколько причин для отказа застрахованному лицу, помимо причин, указанных в письме об отказе, суд по большей части не примет их позицию, аргументируя это тем, что причины должны были быть известны застрахованному лицу на момент отказа״.
Основные причины, которые страховые компании используют для отклонения ходатайств – как вам объяснят то, по какой причине вы не заслуживаете денег?
Определение условий получения права на страховку
Страховые компании могут отклонить иск застрахованного на том основании, что он не считается тем, кому положен долгосрочный уход. «Нуждающийся в долгосрочном уходе определяется как тот, кто не может выполнять 2 или 3 действия из 6-и основных действий в своей повседневной жизни», — говорит доктор Уди Фришман.
«В действительности, определение права на получение страховки не является однозначным и часто поддается интерпретации. Юристы, специализирующиеся на исках против страховых компаний, и эксперты по медицинскому андеррайтингу смогут внимательно изучить, а часто и опровергнуть утверждение страховой компании о том, что иск является неоправданным.
Умственное истощение
Некоторые полисы по длительному уходу прямо не покрывают случаи умственного истощения, деменции и болезни Альцгеймера. Чтобы избежать разочарования застрахованного и его семьи, стоит проверить, действительно ли приобретенная вами полиса страхует вас от такого исхода событий. Но даже если страховая компания заявляет, что у застрахованного лица нет умственного истощения — нет уверенности в том, что сторонние эксперты согласятся с ней.
В этом случае, определение «страховой случай», то есть умственное истощение, не всегда является абсолютным и, несомненно, поддается интерпретации. Часто, по экономическим и другим причинам страховые компании согласятся пойти на компромисс с застрахованным лицом, и не доходить с ним до суда.
Неразглашение информации
Довод о «неразглашении» очень распространен при отклонении иска застрахованного лица по долгосрочному уходу. Фактически, в таких случаях, страховая компания утверждает, что застрахованный страдал от определенной медицинской проблемы до того, как оформил страховку, и скрыл ее или не рассказал о ней полностью, даже если его просили сделать это, и поэтому они лишают его права на получение страховки задним числом.
«Во-первых, — подчеркивает Фришман, — очень важно заполнить всю свою медицинскую историю полностью и подробно, когда вы приобретаете страховку по длительному уходу. Но даже если страховая компания утверждает, что речь идет о неразглашении информации, это ни о чем не говорит.
Многие правовые и страховые нормы неизвестны застрахованным лицам, и они могут полагать, что, действительно, им не положены деньги в то время, как на самом деле, если их требование о компенсации дойдет до профессиональной и юридической проверки, есть большая вероятность, что они получат частичную компенсацию, или всю требуемую компенсацию от страховой компании
Андеррайтинговые исключения
«Исключение» — это, фактически, исключение определенной области из страховой ответственности. В большинстве случаев в полисах долгосрочного ухода не принято делать андеррайтинговые исключения, а в случаях, когда застрахованный страдает проблемами со здоровьем, принято обходиться медицинскими надбавками к страховой премии, которые могут поднять ее цену. Однако, иногда, особенно в старых полисах, застрахованным лицам предоставлялись исключения из условий страхового покрытия.
Смысл этих исключений непрост и также подлежит интерпретации. Страховая компания часто может заявить, что страховой случай, то есть превращение застрахованного лица в больного, нуждающегося в долгосрочном уходе, вызвано заболеванием, которое было исключено из полисы. И в этом случае, говорит Фришман, профессиональная экспертиза страховых случаев может перевернуть чашу вверх дном.
Ограничения и исключения в полисе
Может показаться, что многие полисы защищают застрахованного от многих сценариев, но на страницах полиса может появляться множество исключений, которые могут оставить застрахованного без страховки в ненастный день. Например, полисы долгосрочного ухода, которые исключают ситуацию долгосрочного ухода, вызванную осложнениями во время беременности и родов, или вызванную алкоголизмом.
Во-первых, определенно есть смысл изучить исключения и ограничения перед покупкой страховки и выбрать полису с наименьшим количеством ограничений. Но даже, если эта проверка не была проведена тщательно, и даже, если иск будет отклонен на том основании, что страховой случай исключен из полисы, есть место для его повторного рассмотрения.
Например, алкоголику, страдающему циррозом печени, может быть отказано страховой компанией в случае, если он станет нуждающимся в долгосрочном уходе на том основании, что полиса исключает алкоголизм, а цирроз печени был вызван исключенным заболеванием.
Однако, это не всегда так, и иногда нужда в долгосрочном уходе вообще не связана с заболеванием печени и алкоголизмом, от которых истец страдал в прошлом.
Следует помнить, что бремя доказывания в этих случаях ложится на страховую компанию, и такое доказательство совсем непросто. Истец, который вооружился андеррайтинговым и медицинским заключениями, подтверждающими его версию, может получить полную компенсацию, на которую он имеет право.
«В заключение, — говорит Фришман, — важно помнить, что страховая компания проверяет, положена ли страховка больному, нуждающемуся в долгосрочном уходе, исходя из собственных интересов, но положение долгосрочного ухода не обязательно является однозначной ситуацией, и дальнейшая проверка с учетом интересов застрахованного необходима в большинстве случаев и может поменять исход событий.
Фришман всегда добавляет, что в случае, если страховая компания отклонила ваш иск, есть место для дальнейшего рассмотрения этого отклонения профессиональным взглядом.