כל מה שרציתם
לדעת על
תביעות סיעוד
המדריך המלא לזכויותיכם, בחסות:
פייל ושות' – משרד עו"ד
כל מה שרצית לדעת על תביעות ביטוח סיעודי
שלבים מרכזיים בהגשת תביעת סיעוד
מדוע חשוב לפנות לעורך דין מומחה כאשר התביעה נדחית
טעויות נפוצות שמבוטחים או בני משפחתם מבצעים
מונחים ומושגים
צור איתנו קשר
כל מה שרצית לדעת על תביעות ביטוח סיעודי
רבים חושבים כי התהליך לקבלת פיצוי כספי עבור מבוטח סיעודי הינו פשוט ומהיר, אך במקרים רבים מי שממלא את הטפסים אינו בקיא באותיות הקטנות ובתקנות ומבצע שגיאות המובילות לדחיית התביעה מצד חברות הביטוח (או לחלופין מביטוח לאומי), איבוד זמן יקר, ולעיתים להרמת ידיים וויתור על מה שמגיע למבוטח.
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא הסכם בין מבוטח לחברת ביטוח, שתנאיו מוגדרים בפוליסה הסיעודית אותה רכש המבוטח מהחברה.
לפי הסכם זה, אדם משלם סכום כסף חודשי (פרמיה), והחברה מתחייבת, בהתאם לתנאי הפוליסה שנרכשה, לפצות אותו בפיצוי חודשי, בגובה אותו רכש ולתקופה אותה רכש וכל עוד המבוטח יעמוד בהגדרת חולה סיעודי על פי תנאי הפוליסה.
מי הוא חולה סיעודי?
חולה סיעודי הוא אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולות היום-יומיות הבסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש (כגון, במקרה של אלצהיימר). (התנאים המדויקים מוגדרים בפוליסה ויכולים להשתנות מפוליסה לפוליסה).
הפעולות היום-יומיות הבסיסיות שבהן מדובר:
אדם שהוכר כתשוש נפש או שאינו יכול לבצע, בכוחות עצמו, חלק מהותי מהפעולות היום-יומיות שצוינו לעיל, מוגדר כחולה סיעודי.
שלבים מרכזיים בהגשת תביעת סיעוד
תיאום ציפיות
הגשת תביעה לחברת הביטוח היא תהליך שלוקח זמן ולוחות הזמנים נגזרים גם ממידת הדיוק ואיכות החומר הרפואי והאחר שמוגש לחברה. ככל שתיק התביעה יוגש באופן מלא, מדויק ובהיר כך זמן התגובה יתקצר.
עם זאת, גם כשמוגשת תביעה מלאה ומדויקת, חברות הביטוח לא נותנות מענה 'מהיום למחר' ולכן יש לקחת בחשבון פרקי זמן של מספר שבועות עד שהן תצגנה החלטה ראשונית מרגע הפנייה.
בנוסף, תיק תביעה שלא יוגש נכון עלול לגרור שאילתות, בקשות להבהרות, מסמכים ואישורים שונים שיעקבו את הן את תהליך הבדיקה ואת מתן התשובה וכמובן את התשלום.
אילו מסמכים ונתונים יש להכין עבור תביעת ביטוח סיעודי מחברת הביטוח?
מסמכים לרבות תוצאות של בדיקות שמעידים על בעיות תפקוד (ראו מונחים והגדרות שחשוב לדעת), התייחסויות של הרופאים המטפלים למצבו הפיזי של התובע (מבחני ADL) – יכולת תפקודית ירודה או ירידה ביכולות מנטליות (ירידה בזיכרון / תשישות נפש), סיכומי אשפוז מבית חולים מהשנה האחרונה טרם הגשת התביעה.
רישיון לעובד זר – למי שזקוק.
פרוטוקולים של ביטוח לאומי.
אישור / דחייה של התביעה מטעם חברת הביטוח
40% מהתביעות שמוגשות לחברת הביטוח נדחות!
ברוב המקרים חברת הביטוח תשלח רופא מומחה מטעמה כדי לבדוק את המבוטח, על מנת לקבוע אם לאשר או לדחות את התביעה.
במקרים רבים הרופא מטעם חברת הביטוח לא מאשר את הממצאים הרפואיים שבגינם הוגשה התביעה, וקובע שהמבוטח אינו עונה על הגדרת חולה סיעודי על פי תנאי הפוליסה ועל פי חוות דעתו התביעה נדחית.
במידה וחברת הביטוח דוחה את תביעת המבוטח, מומלץ להגיש תביעה לבית משפט ולערער על הקביעות של חברת הביטוח שהיוו בסיס לדחייה.
מומלץ מאד להתייעץ עם עו"ד מומחה ומנוסה בתחום הסיעוד בנושא זה ולהתכונן היטב לשלב הגשת התביעה בבית המשפט: חשוב לעמוד בלוחות הזמנים כדי שהתביעה לא תתיישן (לפעמים, לצערנו, התובע נפטר).
משלב הדחיה ואילך מומלץ מאוד לא להתקשר ישירות לחברת הביטוח, לא להגיש ערעור ולא לנסות לשכנע את חברת הביטוח בכך שטעתה (ראה הסבר בהמשך).
זה השלב הנכון לפנות לעורך דין מומחה בתחום הסיעוד ולהתייעץ אתו.
מדוע חשוב לפנות לעורך דין מומחה כאשר התביעה נדחית
כ 90% מהתביעות שמנוהלות על ידי עורך דין מנוסה ומיומן מסתיימות בהצלחה והמבוטח מקבל את הכסף המגיע לו
המשך הטיפול בתביעה שנדחתה על ידי עורך דין מומחה תגדיל משמעותית את הסיכוי שהתביעה תאושר, תקצר משמעותית את פרק הזמן שייקח עד שהתביעה תאושר ובמבחן של עלות מול תועלת תהיה הדבר הנכון והמשתלם ביותר לעשות.
האפשרויות במקרה של תביעה שנדחתה:
עורך דין טוב ומנוסה יבחן את התביעה שנדחתה ויוכל להמליץ למבוטח ובני משפחתו כמה חלופות לפי המצב:
סיבות עיקריות לדחייה
ישנם כמה סיבות שכיחות לדחייה של תביעת ביטוח סיעודי על ידי החברות:
הגדרת תנאי הזכאות
חולה סיעודי מוגדר כחולה שאיננו מסוגל לבצע 2 או 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות בחיי היומיום שלו:
הגדרת הזכאות אינה חד ערכית וניתנת לעתים קרובות לפרשנות.
ככל שהבדיקה התפקודית נעשית על ידי אנשים פחות מקצועיים היכולת למתן פרשנות לעמידה בתנאי הסף יכולה להיות גדולה יותר.
במקרים בהם חברות הביטוח דוחות את המבוטח מתוך נימוק שהוא איננו "נחשב לסיעודי", מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי על מנת לבחון האם נימוקי הדחיה של חברת הביטוח אכן יעמדו במבחן בית המשפט.
תשישות נפש
פוליסות סיעודיות מסוימות לא מכסות במוצהר מקרים של תשישות נפש ובמקרים אחרים גם אם הפוליסה מגדירה תשישות נפש טוענות חברות הביטוח שהמבוטח אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח על פי תנאי הפוליסה. גם במקרה זה, הגדרת מקרה הביטוח אינה תמיד חד ערכית וניתנת לפרשנות.
מובן שחברת הביטוח תיטה לפרש את מצבו הרפואי של המבוטח על פי הבנתה ולכן יש מקום גם כאן ליעוץ מקצועי על מנת להכריע אם אכן המבוטח סובל או לא סובל מתשישות נפש וזכאי או לא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח.
אי גילוי
טענת ה'אי גילוי' היא טענה שכיחה לדחיית תביעת המבוטחים הסיעודיים. למעשה בטענה זו טוענת חברת הביטוח שהמבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת לפני שהצטרף לביטוח, לא הצהיר עליה למרות שהתבקש לעשות כן, ועל כן הוא נדחה רטרואקטיבית מלהיות זכאי לביטוח.
חשוב מאוד לכל החותמים על כל סוג של ביטוח להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת מאד את כל ההיסטוריה הרפואית של המבוטח מפני שעדיף תמיד להתמקח על תנאי הפוליסה בעת החתימה, מאשר להתעמת מול סתירות בין התיק הרפואי להצהרה הרפואית כאשר המבוטח זקוק לכספים מחברת הביטוח.
יחד עם זאת, גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח אין לומר נואש. תקנות משפטיות וביטוחיות רבות לא ידועות למבוטחים, והם עלולים להאמין כי אכן לא מגיעים להם כספים, בעוד שלמעשה, אם תגיע דרישתם למתן פיצויים לבחינה מקצועית, קיים סיכוי שיקבלו מחברת הביטוח את הפיצוי המבוקש.
החרגות חיתומיות
החרגה היא למעשה הוצאה של תחום מסוים מאחריות הביטוח. כפי שהיא נקבעת בתנאי ההצטרפות של המבוטח לביטוח.
לרוב, בפוליסות סיעודיות לא נהוג לבצע החרגות חיתומיות אולם לעיתים, בעיקר בפוליסות ישנות יותר, ניתנו למבוטחים החרגות בתנאי הכיסוי.
פירוש ההחרגה אינו פשוט ולעיתים קרובות תעלה הטענה האם מקרה הביטוח, כלומר הפיכתו של המבוטח למבוטח סיעודי, נובעת ממחלה שהייתה מוחרגת או לא.
גם כאן, בחינה מקצועית של טענות הביטוח עשויות להפוך את הקערה על פיה וליצור מצב שמבוטח שנדחה יקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו.
סייגים וחריגים בפוליסה
פוליסות רבות עלולות להצטייר כמגינות על המבוטח מתרחישים רבים, אך בין דפי הפוליסה עלולות לבצבץ החרגות רבות העלולות להשאיר את המבוטח ללא כיסוי ביום סגריר.
למשל פוליסות סיעודיות אשר מחריגות מצב סיעודי אשר נגרם מסיבוכי הריון ולידה, או מאלכוהוליזם או ממצב נפשי ועוד.
ראשית יש בהחלט מקום לבחון את ההחרגות והסייגים לפני רכישת הביטוח ולרכוש את אותה הפוליסה שבה מספר הסייגים הנמוך ביותר.
אבל, גם אם חלילה נדחית תביעה בטענה שמקרה הביטוח מוחרג, יש מקום לבחון בדיקה מקצועית אם אכן נכונה טענת המבטח ואם אכן המצב הסיעודי של המבוטח נובע ישירות מהבעיה המוחרגת.
למשל אלכהוליסט שסובל משחמת הכבד לא בהכרח יהיה סיעודי מבעיית הכבד שלו אלא עשוי להיות סיעודי מסיבות אחרות.
ולסיכום חשוב לזכור:
חברת הביטוח בוחנת את הזכאות של החולה הסיעודי מתוך האינטרס שלה, אולם מצב סיעודי הוא לא בהכרח מצב חד ערכי, ובחינה נוספת דרך משקפי האינטרסים של המבוטח הכרחית בחלק גדול מהמקרים.
התיישנות
לעתים חברת הביטוח תנסה לדחות תביעה סיעודית בטענת התיישנות. ברב במקרים טענה זו לא תעמוד בשום מבחן משפטי. מקרה הביטוח הסיעודי הוא מקרה שמתחדש מידי חודש בחודשו ולכן לא ניתן לטעון התיישנות בגינו.
אם החולה סיעודי חמש שנים לדוגמא והתביעה הוגשה רק היום, ניתן יהיה לתבוע רק שלוש שנים אחורה (כי קופת ההתיישנות היא שלוש שנים) אבל לא ניתן לטעון שהתביעה כולה נדחית בגלל התיישנות, טענה שחלק מחברות הביטוח נוטות לטעון.
תביעה רטרואקטיבית
ניתן לתבוע תביעה סיעודית רטרואקטיבית אם נוכל להוכיח שאכן החולה הסיעודי היה סיעודי. ההוכחה צריכה להיות "חזקה" ולהתבסס על מסמכים רפואיים אמינים, אבל זה בהחלט אפשרי.
אם חלילה חולה סיעודי נפטר תקופת ההתיישנות מתחילה להיספר ממועד מותו. ולכן חשוב להגיש את התביעה לסיעוד רטרואקטיבית מיד עם מותו. כל חודש שחולף מקצר את תקופת התשלום שתשולם על ידי חברת הביטוח בחודש.
מצב תפקודי | הגוף המסייע | גוף מסייע נוסף |
---|---|---|
אדם במצב סיעודי השוהה בביתו | ביטוח לאומי (בכפוף למבחן הכנסה) | ביטוח סיעודי פרטי, פיצוי כספי על פי תנאי הפוליסה לא מותנה בקבלת סיוע מגורם נוסף ולא מקוזז מול פיצוי מגורם נוסף. |
אדם במצב סיעודי השוהה במוסד | משרד הבריאות (בכפוף למבחן הכנסה) | |
אדם במצב סיעודי מורכב | קופת חולים (בכפוף להשתתפות עצמית לכל יום אשפוז) | |
אדם בתהליך שיקום | קופת חולים | |
אדם תשוש השוהה במוסד | משרד הרווחה (בכפוף למבחן הכנסה) |
טעויות נפוצות שמבוטחים או בני משפחתם מבצעים
שליחת מכתב עירעור לחברת הביטוח
הטעות הנפוצה ביותר שמבצעים מבוטחים שהגישו תביעת ביטוח סיעוד לחברת הביטוח לאחר שקבלו ממנה דחייה היא לשלוח מכתב עירעור.
מונחים ומושגים
פיצוי מול שיפוי
פוליסות סיעודי ישנות הן פוליסות שיפוי כלומר, על מנת לקבל את התשלום הסיעודי מחברת הביטוח יש צורך להוכיח הוצאה בפועל הקשורה למצב הסיעודי. הפוליסות החדשות הן כולם פוליסות פיצוי כלומר אין צורך להוכיח הוצאה כלשהיא והתשלום הסיעודי מחברת הביטוח משולם כפועל יוצא ממצבו של המבוטח בלבד.
הגדרות תפקודיות:
ניידות
מבחינת הפוליסה כל אדם שיכול לנייד את עצמו בכוחות עצמו, גם אם הוא על כיסא גלגלים אלקטרוני או חשמלי, נחשב כ'נייד' ולא יועבר תשלום בגין מגבלה זו.
הגדרה זו תקפה כמעט בכל הפוליסות הסיעודיות הנפוצות, לרבות אלו של קופות החולים.
אכילה ושתייה
מבחינת ההגדרות הביטוחיות של חברות הביטוח כל מי שיכול לאכול בכוחות עצמו או לשתות (אפילו באמצעות קש) מוגדר כ'עצמאי בפעולות אכילה ושתייה' ולכן, לא זכאי לקבלת תשלום בגין מגבלה זו.
יש פער מאד גדול בהבנה בשאלה "איך התקבל המזון" – האם, למשל, צריך לבשל אותו, לחתוך אותו, וכיצד הוא מוגש לאדם הסיעודי אך סוגיות אלו לא מעניינות את חברות הביטוח הפרטיות (ביטוח לאומי כן מכיר בסוגיות אלו) והן מסרבות להכיר במתן סיוע בהגשת מזון.
שליטה על סוגרים
חברת הביטוח משפה ומעבירה תשלום בגין מגבלה זו רק אחרי שהוצגה בפניה חוות דעת של אורולוג מומחה לפיה לתובע יש בעיה במערכת השתן ו/או שליטה על הסוגרים.
מבחינה סוגיה ביטוחית, חברות הביטוח לא מתחשבות בשלל סוגיות בריאותיות הרלוונטיות לנושא רגיש זה כגון הליכה איטית המקשה על האדם המבוגר להגיע לשירותים, בריחת שתן שאינה מוגדרת כשליטה על הסוגרים או בעיות רפואיות אחרות המצריכות למשל מוצר ספיגה למבוגרים.
בנוסף, במקרים מסוימים יש לקחת בחשבון שאורולוגים ימנעו מלבצע בדיקה זו לבקשת חברת ביטוח משום שהיא מוגדרת בדיקה לא סבירה לאדם מעל גיל 80.
קיים פער בין מה שאנחנו כחברה מבינים לבין הפוליסה. זה שאתה טוען שיש לך בעיה ואתה מסתובב עם חיתול את חברת הביטוח זה לא מעניין. העובדה שאדם הולך לאט כי הוא מבוגר ולא מספיק להגיע לשירותים ובגלל זה בורח לו שתן זה לא אומר מבחינת חברות הביטוח שיש לו בעיה בסוגר השתן. חברות ביטוח רוצות לראות בדיקה מאורולוג מומחה שיש לאדם בעיות בשתן. בדיקה זו היא פולשנית לא נעימה זה בדיקה לא סבירה לאדם קשיש בן 80 ואורולוגים לא נותנים רק בגלל שחברת ביטוח מבקשת.
הלבשה ורחצה
על פי הגדרות חברות הביטוח, תוכר תביעתו של אדם אם הוא מסוגל לבצע באופן עצמאי פחות מ-50% מפעולות הרחצה והלבישה. כלומר, לא תוכר תביעה גם אם לדוגמא, אדם נעזר באדם נוסף כדי להתלבש או להתקלח ונעזר בכסא במקלחת בעת הרחצה.
הלבשה ורחצה
בכניסה למקלחת ביו לאומי בודק מצליח להכנס לא בסכנת החלקה.
??????????????????
חברות הביטוח מתייחסות להגדרה הזו אם אדם מסוגל לעשות פעולות מוטוריות כשהוא על כיסא במקלחת. אותם לא מעניין איך הוא נכנס למקלחת או הדרך להתארגן למקלחת. אותם מעניין אם הוא יודע לבצע 50% מפעולות הרחצה ו50% מפעולות ההלבשה. (ופה הדיון מה זה אומר 50% ?? זה נתון לפרשנות ובדיקה של כל מקרה לגופו).
מעברים ותנועה
חברות הביטוח ישפו תובע אם הוא אינו מסוגל לעבור מישיבה לעמידה ולהפך מעמידה לישיבה או לשכיבה בכוחות עצמו בלי עזרה משמעותית.
מעברים
מסוגלות של אדם לקום מישיבה לשכיבה או עמידה ולהפך מעמידה לישיבה או לשכיבה ובכוחות עצמו בלי עזרה משמעותית. (וזה נתון לפרשנות. מה זה עזרה משמעותית? הדרישות הן לא סבירות).
הגדרות לפעולות קוגנטיביות
תשישות נפש / הגדרות קוגנטיביות
תשישות נפש הינו מצב בו האדם לוקה במחלת הדימנציה או האלצהיימר ונזקק להשגחה רפואית 24/7 או במרבית שעות היממה. חברות הביטוח מסתמכות על מספר בדיקות שבוחנות את הפגיעה הקוגנטיבית והזיכרון לטווח קצר או ארוך על מנת לעמוד על כשירותו וצלילותו של הנבדק, על רמת ההתמצאות שלו בזמן ובמרחב וסוגיות נוספות.
מבדקים אלו נתונים לפרשנויות רבות וחלק מהפרשנויות של חברות הביטוח אינן בודקות לעומק את מצבו האמיתי של התובע.
תשישות נפש, דימנציה או אלצהיימר
אם אדם צריך השגחה 24 שעות ויש לו פגיעה בזיכרון לטווח קצר או ארוך יכול להיות על מקרה דימנציה או מקרה אחר אי אפשר להשאיר אותו מרבית שעות היממה.
?????????????????
זו ההגדרה של חברות ביטוח. וזה שוב נתון לפרשנות. מה זה ההגדרה המדוייקת של מרבית שעות היממה. יש כמה בדיקות שחברות ביטוח עושות כששולחות רופא: מבקשות מהאדם שיצייר שעון, שואלים שאלות כלליות איפה הוא גר ואם יש לו נכדים… יתכן והוא יודע לענות על זה ופתאום הכל מתהפך והוא מבולבל ולא יודע איפה הוא נמצא בכלל. או שיודע לומר מה השעה אבל לא מה התאריך ואיזה יום היום בשבוע.
ליקוי בתובנה ובשיפוט
חברות הביטוח נוטות לעשות מבחנים מאד מצומצמים שנקראים מבחני "מיני מנטל" מבחנים כמו לבדוק ציור, לומר 3 מילים ולחזור עליהם. שאלות כמו אם קיבלת מכה מה אתה עושה? מבחנים שלא משקפים את המצב האמיתי של האדם. אנשים יכולים לענות על השאלות האלו אבל זה לא אומר אם הוא ענה נכון הוא מבין מה קורה. יכול להיות שאחרי שתי דקות הם לא זוכרים כלום.
ירידה בזיכרון לטווח קצר או לטווח ארוך
שוב על אותו בסיס של מבחני מיני מנטל.
ירידה אינטלקטואלית
כנ"ל.
פגיעה התמצאות בזמן ובמקום
בוא נראה אם הוא יודע להגיע מהסלון למטבח, אם יודע שהיום יום שלישי סטייה של יום אחד זה לגיטימי מבחינת חברת הביטוח.
השגחה במרבית שעות היממה
מה המשמעות? ביחס למה? נתון לפרשנות.
אלא הפערים שאנשים לא מבינים. צריך לדעת איך ליפול לתוך ההגדרות הללו הזו כדי שהן יחולו על האדם. וזה הניסיון והמקצועיות שלנו כעורכי דין שמכירים את הפוליסות ואת חברות הביטוח.
צור איתנו קשר