הגשת תביעה לחברת הביטוח היא תהליך שלוקח זמן ולוחות הזמנים נגזרים גם ממידת הדיוק ואיכות החומר  הרפואי והאחר שמוגש לחברה. ככל שתיק התביעה יוגש באופן מלא, מדויק ובהיר כך זמן התגובה יתקצר.

עם זאת, גם כשמוגשת תביעה מלאה ומדויקת, חברות הביטוח לא נותנות מענה 'מהיום למחר' ולכן יש  לקחת בחשבון פרקי זמן של מספר שבועות עד שהן תצגנה החלטה ראשונית מרגע הפנייה.

בנוסף, תיק תביעה שלא יוגש נכון עלול לגרור שאילתות, בקשות להבהרות, מסמכים ואישורים שונים שיעקבו את הן את תהליך הבדיקה ואת מתן התשובה וכמובן את התשלום.

מה נדרש להכין לפני הגשת תביעה לחברת הביטוח?

מסמכים לרבות תוצאות של בדיקות שמעידים על בעיות תפקוד (ראו מונחים והגדרות שחשוב לדעת).

התייחסויות של הרופאים המטפלים וחוות דעת למצבו הפיזי של התובע (מבחני ADL) – יכולת תפקודית ירודה או ירידה ביכולות מנטליות (ירידה בזיכרון / תשישות נפש).

סיכומי אשפוז מבית חולים מהשנה האחרונה טרם הגשת התביעה.

רישיון לעובד זר – למי שזקוק.

פרוטוקולים של ביטוח לאומי.

מומלץ מאד להתייעץ עם עו"ד מומחה ומנוסה בתחום הסיעוד בנושא זה ולהתכונן היטב לשלב הגשת התביעה בבית המשפט: חשוב לעמוד בלוחות הזמנים כדי שהתביעה לא תתיישן (לפעמים, לצערנו, התובע נפטר).

משלב הדחיה ואילך מומלץ מאוד לא להתקשר ישירות לחברת הביטוח, לא להגיש ערעור ולא לנסות לשכנע את חברת הביטוח בכך שטעתה (ראה הסבר בהמשך).

זה השלב הנכון לפנות לעורך דין מומחה בתחום הסיעוד ולהתייעץ אתו.

ברוב המקרים חברת הביטוח  תשלח רופא מומחה מטעמה כדי לבדוק את  המבוטח, על מנת לקבוע אם  לאשר או לדחות את התביעה.

במקרים רבים הרופא מטעם חברת הביטוח לא מאשר את הממצאים הרפואיים שבגינם הוגשה התביעה, וקובע שהמבוטח אינו עונה על הגדרת חולה סיעודי על פי תנאי הפוליסה  ועל פי חוות דעתו התביעה נדחית.

במידה וחברת הביטוח דוחה את תביעת המבוטח, מומלץ להגיש תביעה לבית משפט ולערער על  הקביעות של חברת הביטוח שהיוו בסיס לדחייה. 

המשך הטיפול בתביעה שנדחתה על ידי עורך דין מומחה תגדיל משמעותית את הסיכוי שהתביעה תאושר, תקצר משמעותית את פרק הזמן שייקח עד שהתביעה תאושר ובמבחן של עלות מול תועלת, תהיה הדבר הנכון והמשתלם ביותר לעשות.

א. במכתב הדחייה, חברת הביטוח מנמקת את הדחייה של התביעה באמצעות טענות דחייה. פניה לחברת הביטוח לאחר הדחייה תגרום לה לנבור בתיק פעם נוספת ולהרחיב את טענות הדחייה שלה באופן שיקשה מאוד על הגשת תביעה בהמשך או לחילופין, במכתב הערעור שנכתב על ידי בן משפחה שלא בקיא ברזי החוק והפוליסה עלול להימסר מידע מיותר, שייתן לחברת הביטוח נקודות נוספות באמצעותן תרחיב את טענות הדחייה. הגשת תביעה לבית המשפט מונעת מחברת הביטוח לטעון טענות דחיה נוספות וכך סיכויי ההצלחה של ההליך המשפטי גדלים משמעותית.

ב. משך הזמן של הגשת תביעה וההתנהלות שלה משתנה ממבוטח למבוטח ויכול לנוע בין שלושה חודשים לשנה. עורך דין מנוסה יודע לקצר תהליכים ולזרז את ההליך המשפטי ואת הזמן שהמבוטח יקבל את כספו.

ג. עורך הדין יתקוף בהליך המשפטי את טענות חברת הביטוח גם בדרך משפטית וגם בדרך רפואית. לדוגמא, עורך הדין יוכל לטעון שהרופא שבדק את המבוטח התרשל בעבודתו ולכן אין לקבל את פסיקתו ובנוסף, יוכל לטעון שמצבו התפקודי של המבוטח קשה יותר ולכן עונה על דרישות הפוליסה (טענה זו ניתן לטעון באמצעות חוות דעת של רופא מטעם התובע שתשמש כחוות דעת נגדית מול זו שנתן הרופא מטעם חברת הביטוח).

עורך דין טוב ומנוסה יבחן את התביעה שנדחתה ויוכל להמליץ למבוטח ובני משפחתו כמה חלופות לפי המצב.

א. אם אכן המבוטח עונה על הגדרות הפוליסה – להגיש תביעה לבית המשפט.

ב. אם מצבו התפקודי של המבוטח אכן לקוי אבל הוא עדיין לא עונה על ההגדרות –  להמתין כמה חודשים ולהגיש תביעה חוזרת. במקרה כזה יש להמשיך ולשלם את הפרמיה לחברת הביטוח.

ג. אם המבוטח נפטר –  להגיש תביעה רטרואקטיבית בכפוף כמובן לכך שקיים חומר רפואי עליו ניתן להסתמך שמעיד, שהמבוטח היה סיעודי עוד טרם מותו. ניתן להגיש תביעה 36 חודשים רטרואקטיבית ממועד מותו של המבוטח.

סיבות עיקריות לדחייה
ישנם כמה סיבות שכיחות לדחייה של תביעת ביטוח סיעודי על ידי החברות:
1. מקרה הביטוח

הגדרת תנאי הזכאות – חולה סיעודי מוגדר כחולה שאיננו מסוגל לבצע 2 או 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות בחיי היומיום שלו: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ, ללכת ולשלוט על סוגרים. הגדרת הזכאות אינה חד ערכית וניתנת לעתים קרובות לפרשנות. ככל שהבדיקה התפקודית נעשית על ידי אנשים פחות מקצועיים, היכולת למתן פרשנות לעמידה בתנאי הסף יכולה להיות גדולה יותר.  במקרים בהם חברות הביטוח דוחות את המבוטח מתוך נימוק שהוא איננו "נחשב לסיעודי", מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי על מנת לבחון האם נימוקי הדחיה של חברת  הביטוח  אכן יעמדו במבחן בית המשפט.

תשישות נפש – פוליסות סיעודיות מסוימות לא מכסות במוצהר מקרים של תשישות נפש ובמקרים אחרים גם אם הפוליסה מגדירה תשישות נפש טוענות חברות הביטוח שהמבוטח אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח על פי תנאי הפוליסה. גם במקרה זה, הגדרת מקרה הביטוח אינה תמיד חד ערכית וניתנת לפרשנות. מובן שחברת הביטוח תיטה לפרש את מצבו הרפואי של המבוטח על פי הבנתה ולכן, יש מקום גם כאן  ליעוץ מקצועי על מנת להכריע אם אכן המבוטח סובל או לא סובל מתשישות נפש וזכאי או לא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח.

אי גילוי – טענת ה'אי גילוי' היא טענה שכיחה לדחיית תביעת המבוטחים הסיעודיים. למעשה, בטענה זו טוענת חברת הביטוח שהמבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת לפני שהצטרף לביטוח, לא הצהיר עליה למרות שהתבקש לעשות כן, ועל כן הוא נדחה רטרואקטיבית מלהיות זכאי לביטוח.

ככלל, חשוב מאוד לכל החותמים על כל סוג של ביטוח להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת מאד את כל ההיסטוריה הרפואית של המבוטח מפני שעדיף תמיד להתמקח על תנאי הפוליסה בעת החתימה, מאשר להתעמת מול סתירות בין התיק הרפואי להצהרה הרפואית כאשר המבוטח זקוק לכספים מחברת הביטוח. יחד עם זאת, גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח אין לומר נואש. תקנות משפטיות וביטוחיות רבות לא ידועות למבוטחים, והם עלולים להאמין כי אכן לא מגיעים להם כספים, בעוד שלמעשה, אם תגיע דרישתם למתן פיצויים לבחינה מקצועית, קיים סיכוי שיקבלו מחברת הביטוח את הפיצוי המבוקש.

החרגות חיתומיות – החרגה היא למעשה הוצאה של תחום מסוים מאחריות הביטוח. כפי שהיא נקבעת בתנאי ההצטרפות של המבוטח לביטוח. לרוב, בפוליסות סיעודיות לא נהוג לבצע החרגות חיתומיות אולם לעיתים, בעיקר בפוליסות ישנות יותר, ניתנו למבוטחים החרגות בתנאי הכיסוי. פירוש ההחרגה אינו פשוט ולעיתים קרובות תעלה הטענה האם מקרה הביטוח כלומר הפיכתו של המבוטח למבוטח סיעודי נובעת ממחלה שהייתה מוחרגת או לא. גם כאן, בחינה מקצועית של טענות הביטוח עשויות להפוך את הקערה על פיה וליצור מצב שמבוטח שנדחה יקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו.

סייגים וחריגים בפוליסה –   פוליסות רבות עלולות להצטייר כמגינות על המבוטח מתרחישים רבים, אך בין דפי הפוליסה עלולות לבצבץ החרגות רבות העלולות להשאיר את המבוטח ללא כיסוי ביום סגריר. למשל פוליסות סיעודיות אשר מחריגות מצב סיעודי אשר נגרם מסיבוכי הריון ולידה, או מאלכוהוליזם או ממצב נפשי ועוד. ראשית יש בהחלט מקום לבחון את ההחרגות והסייגים לפני רכישת הביטוח ולרכוש את אותה הפוליסה שבה מספר הסייגים הנמוך ביותר. אבל, גם אם חלילה נדחית תביעה בטענה שמקרה הביטוח מוחרג, יש מקום לבחון בדיקה מקצועית אם אכן נכונה טענת המבטח ואם אכן המצב הסיעודי של המבוטח נובע ישירות מהבעיה המוחרגת. למשל אלכהוליסט שסובל משחמת הכבד לא בהכרח יהיה סיעודי מבעיית הכבד שלו אלא עשוי להיות סיעודי מסיבות אחרות. 

ולסיכום חשוב לזכור: חברת הביטוח בוחנת את הזכאות של החולה הסיעודי מתוך האינטרס שלה, אולם מצב סיעודי הוא לא בהכרח מצב חד ערכי ובחינה נוספת דרך משקפי האינטרסים של המבוטח הכרחית בחלק גדול מהמקרים.

התיישנות

לעתים, חברת הביטוח תנסה לדחות תביעה סיעודית בטענת התיישנות. ברוב המקרים, טענה זו לא תעמוד בשום מבחן משפטי. מקרה הביטוח הסיעודי הוא מקרה שמתחדש מידי חודש בחודשו ולכן לא ניתן לטעון התיישנות בגינו.

אם החולה סיעודי בתקופה של חמש שנים לדוגמא והתביעה הוגשה רק היום, ניתן יהיה רק לתבוע רק שלוש שנים אחורה  (כי תקופת ההתיישנות היא שלוש שנים בלבד) אבל לא ניתן לטעון שהתביעה כולה נדחית בגלל התיישנות, טענה שחלק מחברות הביטוח נוטות לטעון.

תביעה רטרואקטיבית

ניתן לתבוע תביעה סיעודית רטרואקטיבית אם נוכל להוכיח שאכן החולה הסיעודי היה סיעודי. ההוכחה צריכה להיות "חזקה" ולהתבסס על מסמכים רפואיים אמינים. זה בהחלט אפשרי, אם חלילה חולה סיעודי נפטר, תקופת ההתיישנות מתחילה להיספר ממועד מותו. לכן, חשוב להגיש את התביעה לסיעוד רטרואקטיבית מיד עם מותו. כל חודש שחולף מקצר את תקופת התשלום שתשולם על ידי חברת הביטוח בחודש.