גמלת סיעוד

הזכאות ל- גמלת סיעוד, נקבעת על ידי המוסד לביטוח לאומי. על מנת למצות את מרב הזכאות לגמלה, כדאי מאוד להיעזר בעו"ד העוסק בתחום תביעות ביטוח לאומי, בקיא בפרטי תביעת סיעוד מול חברות הביטוח או תביעה לגמלת סיעוד מול הביטוח הלאומי.

ביטוח לאומי גמלת סיעוד

למוסד לביטוח לאומי יש הנחיות מי זכאי לקבל גמלת סיעוד.

חולה סיעודי הוא אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מפעולות היום יום הבאות:

1. לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. ללכת
6. לשלוט בצרכים ולהשתמש בשירותים.
7. חולי אלצהיימר ותשושי נפש יחשבו גם הם לחולים סיעודיים.

לאחר בדיקה של מצב בריאותו, הערכה מקיפה ובחינת מצבו הכלכלי, יקבל החולה עזרה במימון עשר עד חמש-עשרה שעות עבודה שבועיות של מטפלת המגיעה לבית החולה.

מה נכלל בגמלת סיעוד מבטוח לאומי

גמלת סיעוד של ביטוח לאומי מזכה במתן שירותים מתוך סל שירותים ומוצרים הכולל שעות טיפול לחולה בביתו, משדר מצוקה, מוצרי ספיגה ושירותי כביסה כמו גם, שעות ביקור במרכזי יום לקשישים. לחילופין הזכאים יכולים להמיר את רכבי הסל לשירות של שעות טיפול סיעודי ולמעשה להתאים לכל אדם סיעודי תכנית בצורה אישית.

כיום  הזכאים לגמלה זכאים לקבל את הגמלה באופן חלקי או מלא בכסף ולא רק בסל שירותי ים כאשר בהתאם לרמת שעות הסיעוד להם הם זכאים הם יכולים לקבל שווי כסף על מנת להעסיק מטפל זר או ישראלי.

זכאות למימון מטפל סיעודי

על מנת להמיר את הזכאות לגמלת סיעוד מסל שירותים לגמלה כספית לצורך מימון מטפל יש צורך שהמטפל הצמוד יהיה מועסק לכל הפחות שישה ימים בשבוע ולפחות למשך שתי עשרה שעות ביממה. לא ניתן להמיר את הזכאות לקצבה כספית במידה ומי שמטפל באדם הסיעודי הוא קרוב משפחה או כאשר המטפל אינו מועסק תחת חוזה מסודר.

הזכאות לקצבה כספית עבור מטפל זר מצריכה הסדרת מעמדו של העובד הזר בישראל כלומר, לא ניתן יהיה לקבל קצבה כאשר המטפל הזר אינו נמצא בישראל בצורה חוקית ויש צורך שמטופל  יהיה בעל היתר להעסקת עובד זר של רשות ההגירה במשרד הפנים.

זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי

על מנת להיות זכאים לגמלת סיעוד יש צורך שהאדם הסיעודי אשר מגיש את התביעה יהיה לאחר גיל הפרישה, כלומר אישה החל מגיל 62 וגבר החל מגיל 67. מבקש הגמלה נדרש לשם הזכאות להתגורר בביתו או במסגרת דיור מוגן שאינה במימון של המדינה ומי שמתגורר במוסד סיעודי או בבית חולים לתשושי נפש לא יהיה זכאי לקבלת גמלת סיעוד.

עמידה במבחן הכנסות

על מנת להיות זכאים לגמלה חלקית או מלאה יש להציג רף הכנסות הנמוך מהתקרות שהוגדרו על ידי הביטוח הלאומי כאשר פיצויים לניצולי שואה אשר אינם משולמים על ידי  המדינה אינם נחשבים להכנסה לצורך מבחן הכנסות זה. לא ניתן לקבל גם גמלת סיעוד וגם קצבת שירותים מיוחדים או גמלת טיפול אישי במקביל ואין כפל פיצוי מהמדינה במצב של מצב סיעודי.

מי שמאושפז בבית חולים רגיל ימשיך להיות זכאי לגמלת סיעוד בשבועיים הראשונים לאשפוזו.

בדיקת הערכת תלות תפקודית

גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי ניתנת בהתאם לרמת התלות וההשגחה להם נדרש הקשיש הסיעודי. לביצוע הערכה של הרמה התפקודית הבסיסית מבקש הגמלה נדרש לעבור בדיקה של פיזיותרפיסט או אחות של הביטוח הלאומי ובדיקה זו תתבצע בביתו של מבקש הגמלה.  חולים סיעודיים שגילם מעל 90 יכולים להיבדק על ידי רופא מומחה לגריאטריה.

ממצאי הבדיקה יקטלגו את מבקש הגמלה במדרג רמות של בין 6-1 וגובה והיקף הסיוע עולה ככל שהרמה התפקודית נמוכה יותר. כאשר ההגבלה בתפקודו של הקשיש הינה זמנית, הוא יהיה זכאי לגמלת סיעוד לתקופה זמנית עד לביצוע הבדיקה התפקודית הנוספת.

מועד תחילת הזכאות לגמלה

הזכאות לגמלת סיעוד תחל מתום 7 ימים מעת הגשת התביעה לביטוח לאומי במידה ומגיש  הבקשה יימצא זכאי בבדיקה. מי שנקבע לו 91% גמלה יהיה זכאי ל-9.75 שעות טיפול בשבוע. מי שנקבע לו 150% גמלה יהיה זכאי ל-16 שעות טיפול בשבוע. מי שנקבע לו 168% גמלה יהיה זכאי ל-18 שעות עזרה בשבוע לצד השגחה מתמדת ברמה המקסימלית.

יינתנו גם תוספת של שעות לזכאים המעסיקים מטפל זר או ישראלי ומי שמקבל 16 שעות עזרה בשבוע יהיה זכאי לתוספת נוספת של 3 שעות שבועיות. מי שמקבל 8 שעות עזרה בשבוע יהיה זכאי לתוספת נוספת של 1.5 שעות שבועיות. מי שמקבל 18 שעות עזרה בשבוע יהיה זכאי לתוספת נוספת של 4 שעות שבועיות.

הטבות נלוות לזכאי גמלת סיעוד

מי שזכאי לקבל גמלת סיעוד מדרגת רמה ב' ומעלה זכאי גם לתוספת חודשית של 3.5 מ"ק מים בתעריף נמוך בביתו של מקבל הגמלה. ביטוח לאומי מעביר רשימת זכאים עקב גמלת סיעוד לרשויות המקומיות לשם קבלת הנחה גם בארנונה. מקבלי גמלה מרמה ג' ומעלה זכאים גם להנחה בחשבון החשמל בשיעור של 50% לצריכת חשמל של עד 800 קילו-וואט לשעה.

תביעת חברות הביטוח

עד כה עסקנו בתביעות סיעוד המופנות מטעמם של חולים סיעודיים כנגד המוסד לביטוח לאומי חשוב לדעת שמי שעומד בתנאים של ביטוח לאומי לגמלת סיעוד בדרך כלל גם עומד בתנאים הנדרשים לתמלוגי סיעוד מחברות הביטוח הפרטיות במידה והוא מחזיק בפוליסה רלוונטית. מחברות הסיעוד ניתן להגיש גם תביעות רטרואקטיביות וגם לאחר פטירת המבוטח הסיעודי.

תביעות ביטוח סיעודי

במידה וחברת הביטוח דוחה את תביעת המבוטח יש לקבל ליווי משפטי ולתבוע את החברה בבית המשפט. משרד עו"ד דוד פייל מתמחה מזה למעלה מ-20 שנה בתביעות ביטוח ובמשרד למעלה מ-40 עורכי דין עם רזומה של הצלחה בהשגת פיצויים של מאות מיליוני שקלים מחברות הביטוח. במידה ואתם מתקשים במיצוי זכויותיכם כחולים סיעודיים אתם מוזמנים לקבוע פגישת ייעוץ ראשונית בביתכם ללא כל התחייבות על מנת לבחון את הפיצויים שמגיעים לכם מחברות הביטוח.