להאזנה:
במקרה מצער בו אתם או מי מבני משפחתכם, המבוטחים בביטוח סיעודי בחברת הביטוח, הפכו סיעודיים – יש להגיש תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח. זאת, על מנת שתוכלו לקבל פיצוי כספי שיסייע לכם להתמודד עם ההוצאות היתרות הנובעות ממצבו של האדם הסיעודי.
עם זאת, לעתים, חברת הביטוח עשויה להערים קשיים עליכם ועל בני משפחתכם בקבלת הפיצוי – על כן, רצוי לשקול, בכובד ראש, שכירת שירותיו של עורך דין תביעות סיעוד אשר יסייע לכם לקבל את הפיצוי הכספי הנכסף.
מהו ביטוח סיעודי
ביטוח הוא מוצר שאנשים רוכשים כדי שיוכלו, ביום פקודה, להיות מוגנים מבחינה פיננסית – באופן דומה, ביטוח סיעודי הוא ביטוח אותו רוכש אדם לצורך התמודדות פיננסית עם מקרים מצערים כגון תאונה או מחלה שיובילו לכך שלא יוכל עוד המבוטח לבצע פעולות יומיומיות.
תביעת סיעוד – מהי?
תביעת הסיעוד היא למעשה התביעה שנעשית מול חברת הביטוח בעת התרחשות אירוע כזה או אחר שהוביל את האדם להיות סיעודי. אנשים ששילמו במשך כל חייהם לביטוח הסיעודי רוצים ביום המצער לקבל את מה שמגיע להם על פי חוזה הביטוח ועל כן, הם מגישים תביעת סיעוד.
- עורך דין תביעות סיעוד
חברת הביטוח עשויה להערים קשיים
יחד עם זאת, חברת הביטוח היא גוף עסקי לכל דבר ועניין ואינה מעוניינת להפסיד כסף – על כן, היא לא נוטה לשחרר כסף בקלות רבה מדי ותבדוק כל מקרה ומקרה לפרוטרוט. כפועל יוצא מכך, חברת הביטוח, לעתים, לא תהיה נכונה לשלם את הכסף מיד ובקלות כה רבה – ולמעשה, עשויה להערים קשיים על תביעת הסיעוד ותשלום ללקוח המבוטח.
סיוע מעורך דין תביעות סיעוד
דעו כי חברת הביטוח עשויה להערים קשיים ובמידה ודחתה את תביעתכם או הקשתה את קבלת הכספים בדרך כזו או אחרת, אין מדובר בגזרה משמיים – יש מה לעשות עם כך. פניה לעורך דין תביעות סיעוד היא הפעולה המתבקשת, שכן עורך הדין המקצועי והמנוסה יסייע לכם בהתמודדות משפטית וחדה מול חברת הביטוח ויסייע בהגעה אל הצודק והנכון.
תביעת סיעוד – מי יכול לתבוע?
ככלל, אדם אשר רכב פוליסת ביטוח סיעודי יכול להגיש תביעת סיעוד נגד חברת הביטוח בה הוא מבוטח. יחד עם זאת, יש מקום לתביעת הסיעוד בהתקיימותם של תנאים מסוימים ולמעשה, עליו לא להיות מסוגל לבצע לפחות 3 פעולות מן הפעולות היומיומיות הפשוטות אותן לציין להלן:
שכיבה וקימה
מבוטח שאינו מסוגל, בזכות עצמו, לעבור ממצב בו הוא שוכב למצב בו הוא עומד בהיעדר סיוע חיצוני.
רחצה
מבוטח שאינו מסוגל, בזכות עצמו, להתרחץ בהיעדרו של סיוע חיצוני.
ניידות
מבוטח שאינו מסוגל, בזכות עצמו, לעבור ממקום א' למקום ב' בהיעדרו של סיוע חיצוני.
לבישה
מבוטח שאינו מסוגל להתפשט או לחלופין להתלבש בזכות עצמו ובהיעדרו של סיוע חיצוני.
שליטה על הסוגרים
מבוטח שאינו מסוגל לשלוט על סוגריו וכפועל יוצא מכך, נאלץ להשתמש באמצעי סיוע כמו חיתולים או קטטר. יחד עם זאת, משום שמדובר במצב חמור ביותר, ייתכן וככל שהמבוטח יענה על פעולה אחת נוספת שאינו מסוגל לעשות בפני עצמו תספיק לצורך הכרת בתביעת הסיעוד שלו.
אכילה
מבוטח שאינו מסוגל לשתות ולאכול בזכות עצמו בהיעדר סיוע חיצוני. כלומר, מדובר בכל אותם מקרים בהם אדם לא מסוגל לבצע את פעולת האכילה בזכות עצמו, אדם שאינו מסוגל להכין לעצמו אוכל לא עונה להגדרה זו.
מה קורה אם אדם כן עצמאי
במידה ואדם אינו עונה להגדרות הנ"ל ולמעשה הינו עצמאי ביחס לפעולות היומיומיות אותן הוא מסוגל לבצע, ניתן לתבוע במסגרת מבחן תשישות הנפש. הלכה למעשה, אדם שנחשב עצמאי במידת מה, יכול להיות מוכר כאדם סיעודי כאשר המצב הקוגניטיבי שלו אינו מאפשר לו לקבל החלטות, גם אם פשוטות, בזכות עצמו; הלכה למעשה, מדובר במצבים בהם האדם איבד את כושר השיפוט שלו.
מתי חברת הביטוח תדחה את תביעת הסיעוד
לחברת הביטוח יש נימוקים שונים שבגינם הם דוחים את תביעת הסיעוד של המבוטח. לעתים, נימוקים אלה הינם נכונים ובמקום ולעתים אינם נכונים ולמרות שנטענו, יש מקום רב לטעון נגד כך ולקבל את מה שמגיע לכם על פי פוליסת הביטוח עליה שילמתם שנים רבות. את הטיעונים המרכזיים של חברת הביטוח באשר לדחיית תביעת הסיעוד נציג להלן:
אי מענה על הגדרות אדם סיעודי
הנימוק, שמן הסתם, הינו הנפוץ ביותר בקרב חברות הביטוח הוא שהמבוטח תובע תביעת הסיעוד אינו עונה על הגדרתו של חולה סיעודי אשר זקוק לסיוע סיעודי. דעו כי טיעון זה של חברת הביטוח לדחייה אינו מהווה את המילה האחרונה בשום אופן – עורך דין תביעות סיעוד יכול ועשוי להטות את הכף לטובתכם.
אי גילוי רפואי
טיעון נוסף שהמבוטח לא גילה, בעת חתימה על פוליסת הביטוח, על מצב רפואי קודם. מדובר בכל אותם מצבים בהם אדם סבל מבעיה רפואית כזו או אחרת, טרם החתימה על פוליסת הביטוח; ועל כן, חברת הביטוח לא תמחרה את הפוליסה בצורה הנכונה או שלחלופין, בשל המצב הרפואי הבעייתי של המבוטח, לא הייתה מבטחת אותו כלל.
עמדו על זכויותיכם
הטיעונים של חברת הביטוח שבאמצעותם מנמקים את הדחייה של תביעת הסיעוד שהגשתם אינם גזרה משמיים, שכרו עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד כדי שתוכלו לקבל את מה שמגיע לכם וגרום לכך שייעשה עמכם צדק.
נדחתה תביעת הסיעוד – מה לעשות?
כאמור לעיל, עליכם לקחת בחשבון את האפשרות כי חברת הביטוח תדחה את תביעתכם בין אם בשל הסיבות והנימוקים שהוצגו לעיל ובין אם בשל נימוקים אחרים. במקרה בו נדחתה תביעתכם עומדות בפניכם שתי דרכים מוכרות – הראשונה, תביעה בבית המשפט או לחלופין, ערעור על החלטת חברת הביטוח בפני הממונה על פניות הציבור בחברה בה אתם מבוטחים.
תביעה בבית המשפט
מדובר בהליך שנחשב מעט יותר אפקטיבי מול חברת הביטוח – במידה ויש צדק עם המבוטח ואכן, על פי פוליסת הביטוח שלו, הוא זכאי לקבלת פיצויים מחברת הביטוח, תשלם חברת הביטוח את אשר מגיע לו. יתרה מכך, משום שחברת הביטוח היא זו שהפסידה במשפט, או לחלופין, הגיעה להסכם חליפי עם התובע, יוסכם כי תשלם את שכר הטרחה של עורך הדין המייצג את התובע או את רובו.
עורך דין תביעות סיעוד – סיוע כשצריך
אז איך עורך דין בכלל ועורך דין תביעות סיעוד בפרט יכול לסייע לכם בהתמודדות מול חברת הביטוח? התשובה היא שפניה לחברת הביטוח תוך ייצוג על ידי עורך דין מקצועי ומומחה בתחום שמכיר את המטריה המשפטית, הוא כלי ונכס חזקים ביותר העומדים ברשותכם. הלכה למעשה, במידה ואכן מגיע לכם פיצוי, יודעת חברת הביטוח שיהיה הרבה יותר קשה "לעבוד עליכם" ולשלוח אתכם הביתה בלא כלום.
התמודדות אדם סיעודי מול חברת הביטוח
יתרה מכך, כאשר מדובר באדם סיעודי שנאלץ לעבור את מסכת ההתמודדות מול חברת הביטוח לבדו, הצורך בעורך דין מומחה ומקצועי אף עולה.
התמודדות עם הבירוקרטיה
הבירוקרטיה אינה מעטה ולעתים יכולה להיות מעיקה שעשויה להניא את המבוטח התובע מלהתמודד כראוי עם חברת הביטוח – גם היבט זה הוא היבט חשוב ביותר שבו שכירת שירותיו של עורך דין תביעות סיעוד עשוי להיות מכריע.
פנו אלינו
פנו אלינו על מנת שתוכלו לקבל סיוע משפטי מקצועי מטעם עורכי דין תביעות סיעוד בעלי שם וניסיון בתחום.
