אובדן כושר עבודה בעקבות שבירת רגל

להאזנה:

אדם שנפצע ברגלו ושבר אותה עד כדי מצב של אובדן מסוגלותו לעבוד לתקופה זמנית או לצמיתות ובשיעור של 75% לפחות, זכאי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה בעקבות שבירת רגל. במאמר זה נגיש לכם סקירה מסודרת של אפשרויות הפוליסה והליכי התביעה שחשוב להכיר.

אדם שובר את רגלו ומסוגלות עבודתו נפגעת. ומה עכשיו?

תאונות שמסבות נזק לרגליים לרבות נפילות מסוכנות במקום העבודה, תאונת דרכים או בעקבות רשלנות מסוכנת, נגרמות בדרך כלל כתוצאה ממכשירים שאינם יציבים או תקינים, כמו למשל מדרכה לקויה, התנגשות עם כלי הרכב, תאונת דרכים כהולכי רגל וכן פציעות עבודה שבהן לקחו חלק מכונות או מכשירים שהופעלו בצורה מסוכנת.

הפגיעה עלולה להתרחש לכל חלק ברגל כמו הברך, הירך, הקרסול ועוד, כאשר שבירת הרגל עצמה נגרמת על פי רוב מפגיעה ישירה או נפילה חזקה מאוד. השברים הנפוצים הם שבר בקרסול, בפיקת הברך או מסרק כף הרגל. נספר על דוגמה אחת שבה טכנאי תקשורת מסוים עלה לגג בית שבו התקין צלחת לווין חדשה. משביקש לרדת, מעד בשוגג עם פניו מטה ונפל כך ששבר את שתי ברכיו, אחת מהן באופן קשה משמעותית.

מומחה פרטי שבדק אותו קבע שעליו לקבל נכות צמיתה בשיעור של 19%. לעומתו, מומחה רפואי שמונה על ידי בית המשפט קבע שעליו לקבל נכות צמיתה של 10%. גם אם נקבעו פערים באחוזי הנכות המשוערים שלהם, שני המומחים הסכימו שקיימת בעיה קשה במפרק הברך, המונעת קימה וישיבה חלקה, עמידה ממושכת ופעילות מאומצת.

למרות זאת, חברת הביטוח המבטחת את אותו טכנאי בפוליסת אובדן כושר עבודה בעקבות שבירת רגל קבעה כי הגבלתו של המבוטח קלה בלבד וקבעה לו נכות בשיעור של 5% בלבד. ברור לכל כי קביעה זו מצד חברת הביטוח לא מתיישבת כלל וכלל עם מצבו האמיתי של המבוטח בפועל. מצבו הרפואי מונע ממנו לשוב לעבודתו בהמשך, להשתלב כראוי בתחום התקנות התקשורת ולהתפרנס ממנו.

המבוטח גם נשוי ויש לו ילדים וכעת משפחתו תאלץ להתמודד עם ירידה תלולה מאוד ברמת החיים. הדוגמה הזו היא רק אחת מיני רבות שבמסגרתה אדם נפגע בתאונה מצערת ושובר את רגלו, באופן שישפיע בהמשך על עיסוקו ועתידו המקצועי המפרנס אותו ואת התלויים בו.

לעתים ממדי הפגיעה החמורים מתגלים רק בתום ההחלמה הראשונית, לאחר שחברת הביטוח כבר קיבלה לידיה מסמכים רפואיים המעידים על היקף מצב ספציפי וכעת היא מסרבת לפצות מעבר אליו. לאור זאת ישנה חשיבות רבה להבנת הסיטואציות שבהן נגרם אובדן כושר עבודה בעקבות שבירת רגל וכיצד מתמודדים איתן אם חלילה התרחש מקרה שכזה.

הגורם הנתבע

כל אדם שסובל מנזקי גוף באופן שמונע ממנו להמשיך לעבוד, זכאי לזכויות מסוימות. זכויות אלו משתנות בהיקפן ופרק הזמן שלו הן ניתנות בהתאם לסוג הפגיעה וחומרתה, השאלה האם מדובר בנזק זמני, מתמשך או לצמיתות ומהי ההגבלה התפקודית המדויקת שנובעת ממנו.

שבירת רגל עשויה להתבטא במגבלות נוספות כמו למשל חולשה, נימול, צליעה, גרירת רגל, העדר היכולת לנעול נעליים סגורות, התקפי כאבים קשים, עמידה ממושכת, קיבוע פנימי (פלטינה) ועוד. ככל שהפגיעה אכן מונעת את המשך העבודה, יש להתחיל לנהל הליך בירוקרטי מסודר מול כמה גופים מרכזיים:

תביעה לדמי פגיעה (ככל ששבירת הרגל מהווה תאונת עבודה)

דמי פגיעה משולמים מטעם המוסד לביטוח הלאומי ובכפוף להכרה בעובד כנפגע עבודה. התשלום הוא בגובה של 75% משכרו הממוצע של העובד משלושת החודשים שקדמו לתאונה והוא יינתן לתקופה של 91 ימים מרגע הפגיעה. אם בתום התקופה עדיין תחול מגבלה המונעת מהעובד לשוב לעבודתו, הוא יהיה זכאי להגיש תביעת נכות.

תביעת נכות כללית או נכות מעבודה

ככל שהעובד איננו מסוגל לשוב לעבודתו, בין אם באופן זמני ובין אם לצמיתות, הוא רשאי להגיש תביעת נכות לביטוח הלאומי ולקבל אחוזי נכות על סמך סוג הפגיעה וחומרתה. נציין שתביעת נכות מעבודה נקראת גם תביעת אובדן כושר עבודה תעסוקתי כך שהיא מתייחסת הלכה למעשה למצבי אובדן כושר.

הביטוח הלאומי מעמיד קריטריונים ברורים למתן אחוזי נכות בשיעור מדויק בעבור כל ליקוי/ פגימות, כשלמעשה בפגיעות בגפיים התחתונות עשויים אחוזי הנכות (במקרים מסוימים) להגיע גם ל-70% – זהו שיעור נכות משמעותי ביותר שהקצבה החודשית ממנו עומדת על יותר מ-2,200 שקלים.

חשוב לציין שאחוזי הנכות הניתנים מהביטוח הלאומי קובעים גם את מנגנון הפיצויים המשולם. נפגע שקיבל בין 10%-19% נכות איננו זכאי לקצבה חודשית אלא למענק חד פעמי המשולם עד לגובה 43 קצבאות. למעשה, רק מי שנקבעה להם נכות בשיעור של 20% ומעלה זכאים לקצבה חודשית לפרק הזמן שנקבע.

תביעת הגורם המזיק/ הרשלן

אובדן כושר עבודה בעקבות שבירת רגל שנגרם כתוצאה ממחדל או רשלנות מצד ג' (לדוגמה מעסיק שהפר את חוקי הבטיחות בעבודה או עירייה שהותירה מפגע מסוכן במדרכה), מזכה באפשרות לתבוע בתביעת נזיקין את הגורם האחראי ולדרוש ממנו פיצויים. התביעה תתקבל כל עוד יוכח כי האשמה בפגיעה היא אכן של אותו גורם והיא לא נגרמה באשמתו/ אחריותו של הנפגע עצמו.

תביעת מבטחת בפוליסה פרטית מתאימה

אם קיימת פוליסת ביטוח פרטית שמתאימה למקרה, כמו למשל ביטוח תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה או פוליסת נכות מתאונה, היא תאפשר לכם לתבוע ולקבל פיצוי בסכום שנקבע בה. סכום זה יצטבר לכספים שהתקבלו מהביטוח הלאומי, אך יש לקחת בחשבון שיחול בין אלו לאלו קיזוז מסוים.

תביעת אובדן כושר עבודה בעקבות שבירת רגל מקרן הפנסיה

קרן הפנסיה החדשה (כל קרנות ברירת המחדל משנת 2008 ואילך) מכילה רכיב ביטוחי למקרי אובדן כושר עבודה מקצועי. התנאי לקבלת פיצויים מהפוליסה הוא של פגיעה תפקודית הגורמת לאובדן כושר העבודה בשיעור של 75% לפחות. אם זהו המקרה, תקבלו תגמול עד לגובה 75% מהשכר המבוטח מ-12 החודשים האחרונים, באופן זמני לתקופה שנקבעה או לצמיתות (פנסיית נכות).

אובדן כושר עבודה בעקבות שבירת רגל מביטוח המנהלים

ביטוחי מנהלים מבטחים מפני אובדן כושר עבודה זמני או צמית שיש בו הגדרה עיסוקית – כלומר שהוא יספק פיצוי שלא על פי התנאי ל"עיסוק סביר אחר", אלא בכל מקרה של פגיעה שאיננה מאפשרת לעבוד ולהתפרנס בשיעור של 75%.

"עיסוק סביר" הוא תנאי שעומד לא פעם כסלע מחלוקת קשה מאוד בין מבוטחים למבטחים, משום שהפרשנות אליו רחבה מאוד. לפי תנאי זה, פיצויים אובדן כושר עבודה יינתנו רק במקרה שהעובד לא מסוגל לעבודתו ולא לכל עיסוק אחר שתואם את ניסיונו, השכלתו וכישוריו. מכיוון שתנאי זה מצוי בביטוחים הפנסיוניים ובחלק מהפוליסות הפרטיות, חשוב מאוד להבין תחילה את הגדרות הפוליסה הקיימת. (Tramadol)

תביעות אובדן כושר הן מורכבות – אך אפשריות

משרד עורך דין דוד פייל ושות' מתמחה כבר למעלה מ-20 שנים בתחום אובדן הכושר, נזקי גוף וזכויות רפואיות במקרים של רשלנות רפואית, רשלנות מעסיקים, נכויות בביטוח הלאומי ועוד.

אנו מעמידים לרשותכם צוות מקצועי ומנוסה של למעלה מ-30 מומחים, ביניהם עורכי דין מיומנים ומומחים רפואיים לקביעת חוות דעת משפטיות, שיגנו על זכויותיכם בהליך התביעה וימצו את כל סכומי הפיצויים המגיעים לכם מכל גורם שהוא. תוכלו להיפגש איתנו בכל עת להתייעצות ולהערכה ראשונית של התביעה והיקף הפיצויים ללא עלות. צרו קשר ונעמוד לרשותכם בכל עת.