הגשת תביעה אובדן כושר עבודה

להאזנה:

רבים מאיתנו היו חולמים לא לעבוד עוד יום נוסף בחייהם, אך בהחלט לא בעקבות מצב של אובדן כושר עבודה. מדובר במצב שנגרם בעקבות מגבלה תפקודית קשה ושלעתים עלולה להישאר לצמיתות ולמנוע לחלוטין את יכולת הפרנסה. מאמר זה מוגש כמדריך לנושא ובמסגרתו נסביר כיצד ומתי מתרחשת הגשת תביעה אובדן כושר עבודה ומה חשוב לדעת לפני שתובעים.

חשיבותו של ביטוח אובדן כושר עבודה

רכישת ביטוח אובדן כושר עבודה היא צעד חשוב, שכן כל אדם באשר הוא עלול לאבד יום אחד ובפתאומיות את היכולת לעבוד ולהתפרנס ועוד הרבה לפני גיל הפרישה. במצבים כאלה, רצוי שיהיה מקור כלכלי חלופי שיאפשר חיים בכבוד עם המגבלה שנוצרה ושיגן עלינו מפני מצוקה כלכלית ממושכת. פוליסת אובדן הכושר לפיכך, הופכת לרשת ביטחון חשובה מאין כמוה.

אבל הבעיה המרכזית עם ביטוחי אובדן הכושר איננה העדר הצורך לרכוש אותם, אלא היכולת לממש אותם בפועל.

הגשת תביעה אובדן כושר עבודה נובעת תמיד מאירוע של פציעה או מחלה שמכוחם המבוטח איננו מסוגל להתפרנס, אך כעת למשוואה ייכנסו כמה וכמה אבני בוחן שמתייחסים לסוג המגבלה, האם היא מאפשרת לעבוד בצורה חלקית או שאינה מאפשרת לעבוד כלל, האם אובדן הכושר הוא מצב זמני או קבוע, האם סוג הבעיה התפקודית בכלל גורעת משמעותית מיכולת הפרנסה העתידית ובכלל – האם ניתן למצוא עבודה סבירה אחרת שאין ממנה קושי תפקודי.

כל אלו באים לידי ביטוי בשלב בדיקת התביעות על ידי חברת הביטוח. לא פעם היא מסרבת לפצות מבוטחים שאינם עונים למקרה הביטוח או בתנאי הפוליסה, טוענת טענות להסתרת מידע רפואי ואי גילוי שמגלגלים אחריות על המבוטח במצבו הרפואי ולעתים אף משתמשות בחוקרים פרטיים כדי שיאתרו אלמנטים קטנים, שמלמדים לכאורה על יכולות תפקודיות נורמטיביות ועל מסוגלות העבודה של התובע בפועל.

קשיים בדרך לקבלת הפיצוי

על פי מחקרים והערכות שיושמו במשרד האוצר, נמצא כי כמעט 35% מכלל התביעות המוגשות לחברת הביטוח נדחות. ביניהן וודאי גם תביעות רבות של אובדן כושר עבודה תעסוקתי. אבל חדשות טובות בצד – כיום רוב השופטים בבתי המשפט שמקבלים אליהם תביעות ממבוטחים שחברת הביטוח סירבה לפצות אותם, מבינים שמדובר במגמה.

הם מעוניינים להתרשם לעומק ובמדויק מנסיבות הדחייה של חברת הביטוח ולא ממהרים לתמוך בה כאשר היא מספקת מצידה טענות הגנה שונות ומשונות. בחלק מהמקרים, בית המשפט ימנה מומחה רפואי מטעמו להערכת הפגיעה התפקודית ואובדן הכושר, כך שאם הוא יקבע כי קיים אובדן כושר שעונה להגדרות ולתנאי הפוליסה, הסיכויים לקבלת פיצוי יהיו גבוהים ביותר.

בטרם תגישו תביעה: בדקו היטב ולעומק את הפוליסה הקיימת

אז מה חשוב לדעת על הגשת תביעה אובדן כושר עבודה? לפני שניגע בתנאים המרכזיים שמאפיינים את הפוליסות הקיימות, חשוב להתחיל בפעולות שמומלץ לבצע עוד לפני שמתרחש מקרה הביטוח. ההמלצה של משרד עורך דין דוד פייל היא לעיין בפוליסת אובדן הכושר הקיימת, להבין היטב ולעומק את התנאים, את היקף הפיצויים האפשרי, הגדרות מקרה הביטוח והחשוב מכל – את היקף השכר המבוטח.

עובדים רבים במשק אינם מודעים לכך שביטוחי אובדן הכושר נכללים בקרן הפנסיה שבה הם צוברים את חסכונם הפנסיוני, כך שרק ברגע האמת הם יבינו כי עליהם לתבוע אובדן כושר עבודה מקצועי מקרן הפנסיה. מרגע שהתחילו לעבוד במקום העבודה שבו נוצרה להם קרן פנסיה ועד מקרה הביטוח, חולפים לעתים כמה שנים בהן היו קידומים בתפקיד ועלייה בשכר, אך הם לא עודכנו בפוליסה.

בפועל זהו מצב מסוכן, שכן הפיצוי באובדן כושר עבודה מבוסס על השכר הקיים וכל עוד בפוליסה הוא נמוך בהרבה, העובד עלול לספוג הפסד קשה של כספים שכעת גם לא תואמים את רמת החיים הרגילה שלו. ניקח למשל עובדת שהתחילה לעבוד במשרה מסוימת בשכר של 9,000 ₪ לחודש. עם הזמן היא התקדמה בתפקידה בתוך הארגון ועלייה בשכר כבר הביאה אותה בתוך כמה שנים לשכר של 14,000 ₪ בחודש.

כעת היא עומדת בפני הגשת תביעה אובדן כושר עבודה ומגלה שהיא מבוטחת על השכר ההתחלתי שלה. חברות הביטוח וקרנות הפנסיה משלמות 75% מגובה השכר בפועל, כך שאותה העובדת תקבל פיצוי של 6,760 ₪ לחודש – רחוק בהרבה מההכנסה הנוכחית שלה.

לפני הגשת תביעה אובדן כושר עבודה: כל התנאים שחשוב לדעת

תשלום של 75% מגובה השכר – התנאי המרכזי ביותר שחשוב להכיר לפני הגשת תביעה אובדן כושר עבודה הוא אכן אותו תנאי שלפיו הפיצוי ישולם עד לגובה 75% מהשכר. אחוזים אלו נלקחים או מתחשיב ממוצע מ-12 החודשים האחרונים, או מהשכר המוצהר בפוליסה, בדומה לדוגמה שהוצגה קודם. חשוב לעיין בפוליסה ולהבין כיצד היא עורכת בפועל את חישוב הפיצויים.

זכאות לפיצוי באובדן כושר בשיעור 75% – אל תתבלבלו עם התנאי הקודם. תנאי זה קובע כי רק מי שהערכת התפקוד שלהם מביאה למסקנה שלפיה חל אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% זכאי בפועל לפיצוי. . בהתאמה, מי שלא קיבלו זכאות בשל קביעת שיעור נמוך יותר לא יקבלו פיצוי בשום מקרה, אלא אם יערערו על ההחלטה ויצליחו להביא לכדי קביעת אובדן כושר בשיעור המתאים.

כדי להמחיש את אובדן הכושר וההשתכרות בשיעור של 75% נשתמש בדוגמה הבאה: נהג מונית עבד עד לפגיעתו במשך 12 שעות ביום. כעת רק אם יימצא וייקבע שהוא מסוגל עד לשלוש שעות עבודה ביום לכל היותר, הוא יפוצה. אם ייקבע שאותו נהג יכול לעבוד במשך 8 שעות ביום למשל, הוא לא יקבל פיצוי כלל.

מבחן "העיסוק הסביר" – התנאי השלישי והקריטי להבנת האופן שבו מתרחשת הגשת תביעה אובדן כושר עבודה מתייחס לאפשרותו של אדם למצוא לעצמו משרה או עבודה אחרת, התואמת את כישוריו, ניסיונו והשכלתו. במילים אחרות, מבוטח שאיבד את כושר עבודתו בשיעור של 75% כך שאיננו מסוגל לעבודתו או לחילופין לכל עיסוק סביר אחר, יפוצה בהתאם.

העיסוק הסביר הוא נתון שקיימת לגביו מחלוקת אדירה בעולם הביטוח והמשפט, שכן הוא נתון לפרשנות רחבה מאוד ולא בכדי נדרש עורך דין מומחה לתאונות עבודה שידע כיצד להציג במדויק את מצבו של המבוטח ולתאר אותו כך שחברת הביטוח לא תדחה את התביעה שלו.

חלק גדול מהתביעות נדחות בעקבות דרישת "העיסוק הסביר", שכן למסקנתה של חברת הביטוח, אותו מבוטח יכול למצוא עבודה חלופית שלא גורעת מבריאותו או שמתיישבת בצורה בעייתית עם הפגיעה התפקודית הקיימת. בפועל מדובר בגזירה קשה מאוד, שכן המבוטחים מאבדים לעתים קריירה שלמה בן רגע ונאלצים למצוא את עצמם בשוק העבודה מחדש.

הניסיון המקצועי מלמד כי על אף הקשיים שהמבוטחים חווים במסגרת תביעת אובדן הכושר, בתי המשפט עומדים לצדם במקרה של דחיית התביעות ומורים לחברת הביטוח לפצות בכל מקרה. היחס בבתי המשפט השתנה לטובה גם ביחס לחקירות מטעם חברות הביטוח, שהוכח שחלקן בוצעו בניגוד להוראות החוק.

דואגים להצלחה מלאה של התביעה

על מנת להתמודד כראוי עם הנושא ולהבטיח פיצויים מלאים במצבים של אובדן כושר עבודה, חשוב שיהיה לצדכם עורך דין מתאים, מקצועי ומנוסה בתביעות מהסוג הזה. באמצעות עורך דינכם תוכלו לקבל פיצויים אובדן כושר עבודה ממספר גופים מקבילים כמו הביטוח הלאומי, קרן הפנסיה וחברת הביטוח הפרטית גם יחד.

משרדנו עומד לרשותכם בכל התייעצות וייצוג משפטי בתחום וערוך לטפל בתביעתכם במקצועיות ואמינות, עד לקבלת סכום הפיצויים המקסימלי. אנו מתמחים כבר שנים ארוכות בתביעות רשלנות רפואית, נזקי גוף, זכויות רפואיות ותביעות מול חברות הביטוח ונשמח לתאם לכם פגישה ראשונית להערכת היקף הפיצויים וללא עלות.