ביטוח מחלות קשות בא להבטיח כי בעת התגלותה של מחלה קשה יקבל המבוטח פיצוי כספי חד-פעמי.
דחיית תביעות ביטוח מחלות קשות
על האדם שחלה במחלה קשה חלים לא אחת הוצאות רפואיות בלתי צפויות וכתוצאה מכך פגיעה ישירה בהכנסה השוטפת ובהכנסה העתידית לעיתים עד כדי חוסר אפשרות לחזור אל מעגל העבודה המלא. במקרה כזה עליו לפנות למשרד עו"ד המתמחה בנושא של תביעות ביטוח.
פוליסות הביטוח מבטיחות הגנה כלכלית. אך קיימים מקרים רבים בהם על המבוטח לעמוד מול החברות על מנת לממש את זכויותיו הכספיות, אשר אינן משולמות לו אלא לאחר מאבק משפטי.
מעבר לסיבות השגרתיות בגינן דוחות חברות הביטוח תביעות, במקרה של מחלות קשות "זירת הקרב" הופכת למתוחכמת, מורכבת וקשה הרבה יותר. חברות הביטוח, למשל, נוטות לטעון שאצל אדם שלקה בהתקף לב לא התקיים מקרה הביטוח כי לא חלו השינויים הנדרשים בתרשים הא.ק.ג (ECG) ו/או לא הופיעו גלי Q בתרשים הא.ק.ג או לא הייתה עליה באנזימי הלב.
דוגמה נוספת לדרכים בהן מבקשת חברת הביטוח לחמוק מתשלום, היא למשל במקרה ביטוח של סרטן, בטענה שהגידול ממנו סובל המבוטח הוא גידול שפיר שאינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח.
או אפילו אם מדובר בגידול ממאיר טוענת חברת הביטוח שעומק החדירה של הגידול עור, אינו מצדיק פיצוי.
מהי פוליסת מחלות קשות
פוליסת מחלות קשות מאפשרת לרוכש הפוליסה להגיש תביעה לפיצוי חד פעמי בשל מחלה קשה לאחר שהוא מאובחן עם מחלה מהמחלות הנכללות ברשימה המזכה. בסוג זה של פוליסה המבוטח אינו צריך להוכיח שנגרמו לו הוצאות כלשהם עקב המחלה וגובה הפיצוי נקוב מראש בפוליסה. העלות של הפרמיה החודשית עולה ככל שרשימת המחלות ארוכה יוצר וככל שסכום הפיצוי גבוה יותר.
רמות של ביטוחי בריאות בישראל
במדינת ישראל קיימים שלושה סוגים של ביטוחי בריאות לצד מערכת קצבאות של הביטוח הלאומי המכסות את כלל תושבי המדינה. הסוג הראשון הוא במסגרת סל הבריאות הממלכתי ובאמצעות קופות החולים וסוג זה הוסדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
הסוג השני הוא שירותי בריאות נוספים שמשווקים קופות החולים בהתאם לתקנון של השב"ן והוא נוגע להוצאות שמעבר לסל הבריאות הכללי. הסוג השלישי ובו אנו מתמקדים במאמר זה הוא ביטוחי בריאות, סיעוד ומחלות של חברות הביטוח הפרטיות ואלו משווקות בפוליסות בשלום פרמיה חודשית.
סכום פיצוי נקוב מראש
כאשר מדובר על תביעות ביטוח מחלות קשות הפוליסה מקנה סכום פיצוי כספי מוגדר מראש למקרה שהמבוטח חולה במחלה קשה בהתאם לרשימת המחלות והאירועים בחוזה הפוליסה. כיסוי זה נועד לאפשר למבוטח להתמודד עם הקשיים הכלכליים הצפויים בעת טיפול והתמודדות עם מחלה קשה.
פוליסות אלו מפוקחות על הרגולציה של המפקח על הביטוח וכל החברות נדרשות לכלול בפוליסה רשימת מחלות מוגדרת לצד כיסויים נוספים והרחבות בהתאם להחלטתה של כל חברת הביטוח.
לפני רכישת פוליסה
לפני שרוכשים פוליסת תביעות ביטוח מחלות קשות מומלץ להשוות מחירים מבחינת גובה הפרמיה וגובה סכום הפיצוי ובנוסף לבדוק אילו מחלות נכללות בפוליסה המדוברת. החברות מאפשרות במקרים רבים להרחיב את הכיסוי בפוליסה בתוספת תשלום בפרמיה ולכלול מחלות נוספות ומצבים רפואיים נוספים.
הגשת תביעות ביטוח מחלות קשות
לאחר קיומו של אירוע מזכה בהתאם לפוליסה יש להגיש תביעות ביטוח מחלות קשות בהתאם לכללי חברת הביטוח ולצרף את כל המסמכים המצוינים באתר החברה. לרוב החברות דורשות סיכומי אשפוז ואישור של רופא מטפל לגבי עצם האבחון במחלה הקשה או תיאר של השתלשלות המחלה. כאשר מדובר על מחלות סרטן לרוב יש צורך לצרף גם ממצאי בדיקה פתולוגית.
במידה והחברות מאשרות תביעות ביטוח מחלות קשות הן תבצענה העברה ישירה לחשבון הבנק של המבוטח אשר ממנו שולמו הפרמיות החודשיות. כאשר בעת הגשת תביעת מחלה קשה המבוטח מעוניין לקבל את הפיצויים לחשבון אחר מזה שממנו בוצעו התשלומים יהיה עליו לצרף צילום המחאה של החשבון המבוקש לצד אישור ניהול חשבון עם פרטיו של רוכש הפוליסה.
דחייה עקב אי גילוי
במקרים רבים לאחר הגשת תביעת ביטוח מחלה קשה החברה בכל זאת מנסה שלא לעמוד בהתחייבויותיה למבוטח בטיעון של אי גילוי. טיעון זה עומד לביקורת שיפוטית ומומלץ להתייעץ עם עורך דין מנוסה ומומחה לתחום אם בכלל יש קשר בין המידע שכביכול הוסתר למחלה הקשה בהתאם לתנאים שהוגדרו בפוליסה.
התיישנות תביעות ביטוח מחלה קשה
על פי חוק חוזה ביטוח תקופת ההתיישנות בתביעות מחלה קשה עומדת על 3 שנים ממועד פרוץ המחלה. במקרים רבים חברות הביטוח אינן ממהרות להשיב לתביעה או יוצרות סחבת במגעים עם התובע על מנת להביא להתיישנות של התביעה. עצם הגשת התביעה לחברה המבטחת אינה עוצרת את מניין תקופת ההתיישנות ורק העברת התביעה לדיון בבית המשפט עושה זאת.
ליוויו משפטי בתביעת מחלות קשות
חשוב לקבל ליווי משפטי מקצועי של עורך דין מנוסה בכל מקרה של הגשת תביעה או דחייה על ידי חברות הביטוח. נימוקי הדחייה המצוינים במכתב הדחייה הראשוני מחייבים את חברת הביטוח בבית המשפט ויש לשקול אם לערער בפני החברה על הדחייה באופן פנימי מכיוון שהדבר יאפשר העלאת טענות נוספות שלא היו במכתב הראשוני.
כפל פיצוי במחלה קשה
בניגוד למיצוי זכויות מול ביטוח לאומי ואובדן כושר עבודה בהם יש הגבלות על כפל פיצוי לרוב בעת הגשת תביעות ביטוח פרטית בגין מחלה קשה הפיצוי יינתן ללא תלות בפיצויים אחרים הניתנים עקב אותו אירוע ביטוחי. עם זאת כאשר המבוטח פונה למיצוי זכויות בתור חולה סיעודי החולה במחלה קשה יתכן והפיצוי יילקח בחשבון כהכנסה בהתאם לחוק סיעוד.
סיכום תביעות מחלה קשה
לסיכום הנושא, במאמר זה עסקנו בהרחבה בתביעות בגין מחלה קשה מחברות הביטוח. כפי שציינו, קבלת דחייה מחברת הביטוח אינה סוף פסוק וניתן להעביר את התביעה לבית המשפט כל עוד לא חלה עליה התיישנות. חשוב לזכור שנימוקי הדחייה מחייבים את חברת הביטוח ובמידה והדחייה אינה מוצדקת החברה לא תוכל לעלות נימוקים נוספים בהליך המשפטי.
הגשת תביעה בבית המשפט
במידה ואתם מעוניינים לתבוע את חברת הביטוח לאחר דחייה של תביעת ביטוח מחלה קשה מחברת הביטוח משרד עו"ד דוד פייל ושות' הוא הכתבות הנכונה עבורכם. המשרד מתמחה למעלה מ-20 שנה בתחום של תביעות ביטוח ומנוסה בהתמודדות עם החברות בבתי המשפט. עורכי הדין והיועצים הרפואיים של המשרד ישמחו לסייע לכם להשיג את המגיע לכם מחברת הביטוח.
העלות של הפרמיה נבחנת על ידי חברת הביטוח לכל מבוטח באופן אישי לאחר מילוי הצהרת בריאות. מחיר הפרמיה משקף את הסיכון שהחברה סבורה שהיא נוטלת על עצמה בהתאם להגדרתו של המבוטח כחלק מקבצות סיכון. הפרמיה תושפע מנתונים של גיל, מין ועישון.
לפוליסות ביטוח מחלות קשות יש תקופת אכשרה המוגדרת בפוליסה והן אינן נכנסות לתוקף מיד לאחר רכישתן. חריגה מתקופת הביטוח לרוב נוגעת לכך שטרם חלפה תקופת האכשרה או לחילופין לאחר שהמבוטח הגיע לגיל המוגדר בפוליסה בו היא כבר אינה בתוקף.
יש לבדוק מהי רשימת המחלות הכלולות בפוליסה וכיצד כל מחלה מוגדרת לעניין הפעלת הביטוח.
כל חברת ביטוח נדרשת להציג באתר האינטרנט שלה את רשימת המחלות המלאה לכל פוליסה אותה היא משווקת למבוטחיה. על החברה חלה חובה לציין את מועד העדכון האחרון אשר בוצע עבור כל מחלה מזכה ולפרט מהם המקורות עליהם היא הסתמכה בעדכון.
