תביעת ביטוח בריאות פרטי

להאזנה:

ישנם שלושה רבדים של כיסוי רפואי בישראל. הרובד הראשון הינו סל הביטוח הממלכתי הניתן חינם באמצעות קופות החולים ובתי החולים הממשלתיים. הרובד השני הינו שירותי בריאות נוספים המכוסים באמצעות ההרחבות בתשלום בקופות החולים. הרובד השלישי ובו נתמקד במאמר זה הוא של ביטוחי בריאות פרטי. על תביעת ביטוח בריאות פרטי בהרחבה במאמר שלפניכם.

סוגי פוליסות ביטוח בריאות

חברות הביטוח משווקות מספר סוגי פוליסה שונים, ביטוח ניתוחים, ביטוח מחלות קשות וביטוח סיעודי. פוליסות בריאות רבות בנויות באופן מודולרי כך שכל מבוטח יכול לבחור את הפרקים שהוא מעוניין בהם. ככל שתוסיפו יותר פרקים, כך הפרמיה תתייקר.  ביטוח ניתוחים נועד לכסות הוצאות ניתוח והליכים מחליפי ניתוח אשר אינם נכללים בסל הבריאות הבסיסי. מדובר בכיסוי עבור שיפוי, כלומר קבלת החזר על הוצאות לאחר הגשת קבלות לאחר מעשה.

תביעת ביטוח בריאות פרטי ניתן להגיש בדרך כלל לאחר ביצוע ניתוחים והשתלות בחוץ לארץ כמו גם עבור שיפוי של הוצאות על תרופות שמחוץ לסל ועוד.

ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לשב"ן

מעבר לסל הבריאות הבסיסי אותו מציעות קופות החולים בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הקופות מציעות גם שירותי בריאות נוספים בתשלום נוסף במסגרת הביטוחים המשלימים. השב״ן של קופות החולים כולל שירותים רפואיים משלימים בהתאם לתקנון תכנית השב״ן העדכנית.

שירותי בריאות נוספים של קופות החולים מוגבלים יותר בהשוואה לפוליסות ביטוח בריאות פרטיות. לדוגמא בהיבטים של כיסוי עבור תרופות מצילות חיים ואפשרות לניתוחים בחוץ או בכל הנוגע לקיצור תורים. בביטוח בריאות פרטי ניתן לרוב לבחור את השירות  הנדרש בהתאם לצורך הרפואי ותנאי הפוליסה כמו גם את המטפל הספציפי.

הליך בירור והגשת תביעה

על מנת להגיש תביעת ביטוח יש לאתר את הכיסוי הקיים בפוליסה. לשם כך יש להיכנס לאתר החברה המבטחת ולבדוק את הפוליסה. לאחר מכן יש לבדוק את נהלי החברה לניהול תביעה ולאתר את הטופס להגשת תביעה. במידה וקיבלתם הודעה על אישור חלקי או דחיה ניתן להגיש ערעור לממונה על פניות הציבור בחברה או להגיש קובלנה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון והביטוח של משרד האוצר.

ביטוח מחלות קשות

סוג מרכזי נוסף של ביטוחי בריאות פרטיים הוא ביטוח מחלות קשות. מדובר בפוליסות המספקות פיצוי בסכומים מוגדרים מראש במקרה של מחלה קשה של רוכש הפוליסה. רשימת המחלות המזכה מוגדרת גם כן בפוליסה. תביעת ביטוח בריאות פרטי בסוג ביטוח זה מוגשת עבור קבלת הפיצוי ללא צורך בהצגת ההוצאות הצפויות. הפיצוי בגין מחלה קשה משולם על ידי חברת הביטוח כסכום חד פעמי והמבוטח רשאי להשתמש בכספי הפיצוי כרצונו.

ביטוח סיעודי

הסוג השלישי של פוליסות ביטוח בריאות פרטי הוא ביטוחי סיעוד.  תביעת ביטוח בריאות פרטי בסוג ביטוח זה נועדה לשם קבלת קצבה חודשית קבועה כאשר המבוטח במצב סיעודי מבחינה תפקודית או קוגניטיבית. הרציונל ברכישת כיסוי זה הוא לספק כיסוי להוצאות כמו מטפל צמוד מסביב לשעון אך בפועל המבוטח יכול להשתמש בקצבה החודשית לכל צורך.

דחיית תביעת ביטוח בריאות פרטי

במקרים רבים חברות הביטוח דוחות תביעת ביטוח בריאות פרטי בשל סיבות שונות. הסיבה הנפוצה לדחייה היא טענה לאי קיום תנאי ביטוח. כלומר חברת הביטוח למעשה טוענת שבהתאם לפוליסה לא התקיימו בתביעה שהוגשה התנאים הנדרשים עבור הפעלה של הפוליסה. סיבה נוספת לדחייה על ידי חברות הביטוח היא בגין הסתרת מידע וטענה לאי גילוי.

מדובר במקרים בהם החברה טוענת שהמבוטח בעת רכישת הפוליסה הפר את חובתו כלפי החברה לגילוי מידע והפוליסה לא הייתה נמכרת, לו המבוטח לא הסתיר מפניה נתונים רפואיים מהותיים. סיבה אחרת שחברת הביטוח עשויה בגינה לדחות תביעת ביטוח בריאות פרטי היא בשל מקרה חריג. החברה למעשה טוענת שבתביעה שהוגשה מתקיים מקרה ביטוחי העונה לתנאי חריג שאינו מכוסה כפי שאלו הוגדרו בפוליסה.

ערעור על דחייה שרירותית

חשוב להבין כי לא כל הדחיות של חברות הביטוח הינן מוצדקת ובמקרים רבים הדחייה נובעת ממניעים שרירותיים. על מנת לערער על הדחייה מומלץ לקבל ליווי של עורך דין מקצועי ומנוסה כגון אלו של משרד עו"ד דוד פייל  הן על מנת לפעול מול החברה לשם שינוי ההחלטה והן על מנת לתבוע אותה בבית המשפט במידה ויהיה צורך בכך.

מתי לרכוש מה

ישנם יתרונות הן לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים והן לפוליסות ביטוח פרטיות. שירותיי השב"ן אינם מוגבלים מבחינת מצב בריאותי וגיל ואילו הפוליסות הפרטיות כן.  בכל מקרה חשוב לערוך סקר שוק בין הפוליסות השונות של חברות הביטוח ולבדוק את העלויות מול התמורה. ישנם מצבים בהם פוליסות ביטוח בריאות פרטית תעניק פיצוי במידה וניתן לקבל את אותו השירות במסגרת השב"ן גם מבלי להפעיל את הביטוח.

תביעת הביטוח במקרים של רשלנות רפואית

פוליסות הביטוח הפרטיות שמספקות כיסוי רפואי משלים אינם כוללות פיצוי במקרים של רשלנות רפואית שגרמה למבוטח נזקים. גופים רפואיים רוכשים מחברות הביטוח כיסוי למקרה בהם מטופלים יתבעו פיצויים על רשלנות רפואית בבית המשפט. הפעלת הביטוח תתבצע או לשם  מתן פיצויים לתובע מחוץ לבית המשפט לאחר משא ומתן או לאחר קביעת פיצויים על ידי בית המשפט.

ייצוג מול חברות הביטוח

כאשר ניגשים לערער על דחיית תביעת ביטוח בריאות פרטי חשוב מאוד להסתייע בייצוג משפטי מקצועי ומנוסה על מנת למצות את זכויותיכם מחברת הביטוח. למשרד עורכי דין דוד פייל ושות' ניסיון של למעלה מעשרים שנה בליווי תובעים הן במשא ומתן והן בתביעות בבית המשפט. המשרד השיג פיצויים של מיליוני שקלים ללקוחות במגוון הליכים מגופים שונים.